Klage over liggesår

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerskerne A, B og C for deres behandling af <****> i perioden fra den 13. til den 20. december 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent E for hendes behandling af <****> i perioden fra den 13. til den 20. december 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske D for hans udarbejdede sygeplejeepikrise af 12. januar 2005 vedrørende behandlingen af <****> på reumatologisk afdeling, Sygehus X, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

havde diætbehandlet sukkersyge.

I perioden fra den 26. november til den 13. december 2004 var indlagt på Sygehus Y på grund af en blodprop i hjertet.

Den 13. december 2004 faldt og fik et brud på højre lårben. blev samme dag overflyttet til ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X.

Ved indlæggelsen på Sygehus X var der intet abnormt ved s hud.

blev opereret for sit brud den 14. december 2004.

Den 17. december 2004 var meget tung at mobilisere.

Den 19. december 2004 havde været god til at flytte sig fra seng til stol og bækkenstol ved hjælp af gangbuk og 1 person.

Den 20. december 2004 blev overflyttet til reumatologisk afdeling, Sygehus X. havde på dette tidspunkt et 4 x 7 cm stort og 3,5 cm dybt sår på højre balle ved korsbenet samt tryksårstruede hæle, som blev behandlet under indlæggelsen på reumatologisk afdeling, Sygehus X.

Klagen

Der er klaget over følgende:

At under indlæggelsen på Sygehus X i perioden fra den 13. til den 20. december 2004 fik et større tryksår / liggesår, der har medført mange smerter.

Det er herved anført, at s datter havde oplyst personalet om, at på Sygehus Y havde haft en specialmadras for at undgå tryksår / liggesår. Endvidere er det anført, at personalet intet gjorde for at kunne undgå tryksår / liggesår.

2. At det fejlagtigt fremgik af sygeplejeepikrisen, at var blevet genoptrænet.

Det er herved anført, at på grund af tryksår/liggesår ikke var i stand til at gennemføre genoptræning.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Sygeplejerskerne A, B og C har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved deres behandling af i perioden fra den 13. til den 20. december 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X.

Social- og sundhedsassistent E har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af i perioden fra den 13. til den 20. december 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X.

Begrundelse

Det fremgår af fællesjournalen den 13. december 2004, at blev indlagt på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X, på grund af brud på højre lårben efter fald. Videre fremgår det af fællesjournalen, at var kendt med aldersdiabetes (type II sukkersyge).

Af sygeplejejournalen den 13. december 2004 fremgår det, at det i forbindelse med indlæggelsen af på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X, blev anført, at der intet abnormt var ved huden.

Det fremgår af fællesjournalen den 15. december 2004, at havde fået indsat glideskrue i højre hofteregion (højresidig IMHS).

Ifølge sygeplejejournalen kom retur fra operationen den 15. december 2004 kl. 04.15, og på dette tidspunkt var hendes hud varm og tør. Det fremgår af journalen, at der i rubrikken ”mobilisation / gangredskab” er anført fuld belastning.

Det fremgår af fællesjournalen den 17. december 2004, at var påbegyndt genoptræning. Videre fremgår det af fællesjournalen, at hun ikke havde mange kræfter, men at hun medvirkede til gennemgang af øvelser efter vejledningen, og at hun var motiveret for genoptræning.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 17. december 2004, at var meget tung at mobilisere, og at mobilisering krævede to personer samt drejeskive. Videre fremgår det af sygeplejejournalen, at hun støttede dårligt på sine ben.

I sygeplejejournalen er det den 19. december 2004 anført, at havde været god til at flytte sig fra seng til stol og bækkenstol ved hjælp af gangbuk og en person.

Ifølge klagen gjorde s datter personalet på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X, opmærksom på, at havde ligget på en trykaflastende madras på Sygehus Y, hvor hun var indlagt i perioden fra den 26. november til den 13. december 2004.

Ifølge fælles udtalelse til sagen fra A, B, C og social- og sundhedsassistent E beklages det meget, at oplysningen fra s datter om forslag til trykaflastende madras ikke blev iværksat. Videre fremgår det af udtalelsen, at de gener og smerter, som liggesår eller tryksår har givet , beklages.

Nævnet lægger på baggrund af udtalelsen fra det involverede plejepersonale til grund, at s datter gjorde personalet på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X, opmærksom på, at havde behov for en madras til forebyggelse af tryksår.

Nævnet kan oplyse, at god hudpleje og hyppig lejringsforandring er særdeles vigtig for en patient, der har et nedsat funktionsniveau. Videre kan nævnet oplyse, at tryksår / liggesår opstår meget hurtigt hos patienter, der er immobile grundet dårlig blodcirkulation, og at tryksår kan forlænge indlæggelsestiden og forringe eller udsætte genoptræningen.

Det er nævnets opfattelse, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard ikke at observere patienter, der er immobile, for tryksår. Videre er det nævnets opfattelse, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard, såfremt der ikke rettes særlig opmærksomhed mod patienter, der er nyopererede, ældre og immobile. Dette skyldes, at disse patienter har en øget risiko for at pådrage sig tryksår, bl.a. fordi de har vanskeligt ved selv at vende og dreje sig i sengen.

Nævnet lægger vægt på, at den 17. december 2004 var meget svær at mobilisere, og at mobilisering krævede støtte fra to personer. Videre lægger nævnet vægt på, at det fremgår af fællesjournalen den 17. december 2004, at var påbegyndt genoptræning. Endelig lægger nævnet vægt på, at der i sygeplejejournalen i perioden fra den 13. december til den 20. december 2004 ikke er beskrevet nogle observationer i forbindelse med hud eller tiltag til forebyggelse af tryksår.

Nævnet finder herefter samlet, at sygeplejerskerne A, B og C, der i perioden fra den 13. december 2004 til den 20. marts 2004 behandlede på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X, har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder endvidere, at social- og sundhedsassistent E, der i perioden fra den 13. december 2004 til den 20. december 2004 var involveret i behandlingen af på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X, har handlet fagligt ukorrekt.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Sygeplejerske D, reumatologisk afdeling, Sygehus X, har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved udarbejdelsen af sygeplejeepikrise af 12. januar 2005.

Begrundelse

Ifølge klagen blev genoptræning forsøgt iværksat efter overflyttelse af til reumatologisk afdeling, Sygehus X, men genoptræningen kunne imidlertid ikke gennemføres på grund af smerter fra tryksåret.

Det fremgår af fællesjournalen den 17. december 2004 fra ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X, at var påbegyndt genoptræning. Videre fremgår det af fællesjournalen, at hun ikke havde mange kræfter, men at hun medvirkede til gennemgang af øvelser efter vejledningen, og at hun var motiveret for genoptræning.

Det er i sygeplejeepikrisen af 12. januar 2005 fra reumatologisk afdeling, Sygehus X, i rubrikken velvære / helhedsvurdering anført, at var genoptrænet.

Af genoptræningsplanen fra 13. januar 2005 fra reumatologisk afdeling, Sygehus X fremgår det, at ved indlæggelsen behøvede lidt hjælp fra en person til transfer, men at hun skulle motiveres kraftigt for at gøre mest muligt selv. Videre fremgår det af genoptræningsplanen ved indlæggelsen, at kunne klare korte gangdistancer med T-stol med en persons følge.

Ifølge genoptræningsplanen fra den 13. januar 2005 var s funktionsniveau ved udskrivelsen forbedret, idet hun rejste og satte sig selvstændigt, ligesom hun havde opnået gangfunktion med rollator og kunne klare gangdistancer på små 50 meter med små stående pauser. Videre fremgår det af genoptræningsplanen ved udskrivelsen, at selv kunne klare at komme ind / ud af sengen, men at hun fik sengebånd med hjem til dage med nedsat funktionsniveau.

Det fremgår af genoptræningsplanen af 13. januar 2005, at forventningerne til s funktionsniveau var, at hun kunne opnå en bedre generel muskelstyrke og større udholdenhed, hvorved hun på længere sigt igen ville kunne komme på gaden.

Endelig fremgår det af genoptræningsplanen af 13. januar 2005, at der i relation til fremtidig træning blev anbefalet styrketræning af benene (UE) og gangtræning med henblik på at øge distancen.

Nævnet finder på baggrund af ovennævnte ikke tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at ikke som anført i sygeplejeepikrisen blev forsøgt genoptrænet under indlæggelsen på reumatologisk afdeling, Sygehus X.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske D, reumatologisk afdeling, Sygehus X, har levet op til normen for almindelig anerkendt faglig standard ved udarbejdelsen af sygeplejeepikrisen af 12. januar 2005.