Klage over utilstrækkelig undersøgelse og ukorrekt information vedrørende muligheden for bedøvelse i forbindelse med en gastroskopi

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 4. september 2003 på ambulatorium, Sygehus X, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 4. september 2003 på ambulatorium, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans indhentelse af informeret samtykke fra <****> den 4. september 2003 på ambulatorium, Sygehus X, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7.

Hændelsesforløb

Den 13. august 2003 blev af sin praktiserende læge henvist til ambulatorium, Sygehus X, med henblik på at få foretaget en kikkertundersøgelse af spiserør og mavesæk, idet hun havde stærke smerter i maven. Hun var hidtil blevet behandlet med syrehæmmende medicin og Treo.

Den 4. september 2003 foretog overlæge en kikkertundersøgelse af . Forud for undersøgelsen havde hun modtaget en folder med information om undersøgelsen, hvoraf det blandt andet fremgik, at hun ville blive lokalbedøvet i svælget med en spray, og at der var mulighed for at få en beroligende indsprøjtning. I forbindelse med undersøgelsen informerede overlæge hende dog om, at man kun undtagelsesvist anvendte bedøvelse i form af en indsprøjtning med et bedøvende middel. Ved undersøgelsen fandt han et glidebrok samt enkelte blødninger i slimhinden i mavesækken, hvorefter han ordinerede fortsat behandling med syrehæmmende medicin.

Den 14. juli 2004 fik igen foretaget en kikkertundersøgelse af spiserør og mavesæk. Forud for undersøgelsen havde hun fået et beroligende og søvnfremkaldende middel samt et middel mod sammentrækninger i mave og tarm. Ved kikkertundersøgelsen fandt man en 2 cm stor kræftsvulst i hendes spiserør. Hun blev herefter henvist til videre behandling på Sygehus Y.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke blev tilstrækkeligt undersøgt.

Det er herved anført, at lægen ikke tog en biopsi i forbindelse med en gastroskopiundersøgelse den 4. september 2003. Det er endvidere anført, at lægen på baggrund af hendes symptomer burde have sikret sig, at det der lignede brok eventuelt kunne være kræft. Endvidere er det anført, at man cirka et år efter undersøgelsen konstaterede kræft det samme sted som brokket var observeret.

2. At lægen ved gastroskopien den 4. september 2003 misinformerede hende om muligheden for at blive bedøvet under indgrebet.

Det er herved anført, at forud for sin gastroskopiundersøgelse havde modtaget en folder om undersøgelsen, hvoraf det fremgik, at man kunne blive bedøvet under undersøgelsen. Endvidere er det anført, at da hun bad lægen om at blive bedøvet som beskrevet i folderen, sagde lægen til hende, at folderen var forældet, og at man ikke bedøvede mere.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 4. september 2003 på ambulatorium, Sygehus X.

Begrundelse

Det fremgår af henvisningen af 13. august 2003 fra s praktiserende læge, at i flere omgange havde fået syrehæmmende medicin i form af Pariet og Nizak, og at hun tog en del Treo for ondt i maven. Videre fremgår, at der var effekt af behandlingen, men idet smerterne kom igen, var der indikation for at finde årsagen, hvorfor hun burde få foretaget en kikkertundersøgelse af spiserør og mavesæk (gastroskopi). Det fremgår videre, at hun havde stærke smerter, som havde vækket hende om natten.

Det fremgår gastroskopibeskrivelsen den 4. september 2003, at det med lidt besvær lykkedes overlæge med kikkerten at komme ned i s spiserør (oesophahus), som var normalt af udseende uden belægninger, betændelse (oesaghagit), sår (ulcera) eller svulster (tumores). Han fandt dog et tydeligt glidebrok (hernie oesophagi), og i mavesækken (ventriklen) var der enkelte blødninger under slimhinden (submucøse), men ingen maveslimhindebetændelse (gastrit), sårdannelse eller svulster. Han fandt videre, at maveporten (pylorus), det udvidede glatte afsnit af tolvfingertarmens første stykke (bulbus duodeni) og 2. stykke af tolvfingertarmen (duodenum) var normale.

Det fremgår af journalen den 4. september 2003, at overlæge anbefalede at fortsætte med tablet Nexium 40 mg en gang dagligt i en måned og efterfølgende reducere til tablet Nexium 20 mg dagligt.

Det fremgår af gastroskopiskrivelsen den 14. juli 2004, at man ved en gastroskopisk undersøgelse af s mave fandt en kræftsvulst, der strakte sig over 2 cm nederst i spiserøret.

Patientklagenævnet kan oplyse, at ved et glidebrok forstås en optrækning af et stykke af mavesækken, som på denne måde kommer til at fungere som den nederste del af spiserøret. Årsagen til at der opstår glidebrok kan skyldes en slap lukkemuskel forneden i spiserøret. Hos patienter med glidebrok vil der ofte være perioder med tilbageløb af mavesyre til spiserøret, især når patienten ligger ned, og der er som regel god effekt af behandling med syrehæmmende medicin, som i visse tilfælde må tages permanent.

Det er nævnets vurdering, at de påviste slimhindeblødninger kunne skyldes s forbrug af Treo, som er et præparat, der indeholder acetylsalicylsyre.

Det er herefter nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ikke at udtage vævsprøver ved gastroskopien, selvom der blev konstateret glidebrok og enkelte blødninger under slimhinden. Nævnet har herved lægt vægt på, at såvel glidebrok som de påviste slimhindeblødninger er hyppige fund ved gastroskopi, og at glidebrokket var foreneligt med s symptomer. Nævnet har videre lagt vægt på, at slimhinden i glidebrokket og spiserøret fremstod normalt uden synlige tegn på betændelse eller mistanke om kræft.

På den baggrund finder nævnet, at overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. september 2003 på ambulatorium, Sygehus X.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af behandlingen af den 4. september 2003 på ambulatorium, Sygehus X.

Overlæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7 ved sin indhentelse af informeret samtykke fra den 4. september 2003 på ambulatorium, Sygehus X.

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 4. september 2003 på ambulatorium, Sygehus X.

Begrundelse

Patientklagenævnet kan oplyse, at gastroskopi de fleste steder foretages i svælgbedøvelse (svælg-analgesi), som opnås ved at spraye svælget med et lokalbedøvende middel, som regel Xylocain. I nogle tilfælde suppleres dette med et beroligende middel oftest i form af et benzodiazepinpræparat som for eksempel Midazolam. Nævnet kan videre oplyse, at erfaringer viser, at langt de fleste patienter relativt ubesværet kan gennemføre en gastroskopi alene i svælgbedøvelse.

Nævnet kan videre oplyse, at det er muligt at foretage en gastroskopi uden lokalbedøvelse, hvilket sker ind i mellem, idet nogle patienter frabeder sig bedøvelse. Nedføringen af skopet vil i så fald udløse en del svælgreflekser i form af brækfornemmelser, men undersøgelsen kan alligevel gennemføres. Når skopet er på plads i mavesækken, vil der ikke være den store forskel på ubehaget, hvad enten der er givet lokalbedøvelse eller undersøgelsen gennemføres uden en sådan bedøvelse.

Det er dog nævnets opfattelse, at der altid bør tilbydes lokalbedøvende spray forud for undersøgelsen.

Nævnet kan videre oplyse, at det fremgår af § 7, stk. 1, i lov om patienters retsstilling, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Det fremgår af § 7, stk. 4, i samme lov, at informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Det fremgår dels af klagen dels af udtalelse af 14. april 2005 fra overlæge , at forud for gastroskopien havde modtaget en folder med information om indgrebet.

I informationsfolderen om gastroskopi fremgår blandt andet, hvad der forstås ved en gastroskopi, og hvordan undersøgelsen foregår. Det fremgår således, at patienten før undersøgelsen bliver lokalbedøvet i svælget med en spray, og hvis patienten ønsker det, kan der gives en beroligende indsprøjtning.

Det er nævnets opfattelse, at det bør fremgå af patientinformationen, at patienten kan få en indsprøjtning, hvis den pågældende ønsker det, eller det findes nødvendigt. Det er videre nævnets opfattelse, at patientvejledningen om gastroskopi indeholdt relevant information, idet det blandt andet fremgik af vejledningen, at der kunne gives en beroligende indsprøjtning.

Overlæge har den 14. april 2005 udtalt, at der i forbindelse med indkaldelsen til kikkertundersøgelsen var udsendt en gammel skriftlig instruks, hvori det anførtes, at der var mulighed for intravenøs bedøvelse. Han har videre udtalt, at det i mange år ikke havde været rutine at give den form for bedøvelse på grund af risikoen for, at patienten kunne få uregelmæssig hjerteaktion (hjertearythmier). Dette orienterede han om, samtidig med at han oplyste, at intravenøs bedøvelse kun blev anvendt undtagelsesvist. Han har videre udtalt, at der nu anvendes halsanæstesi lokalt, hvilket også blev anvendt ved selve undersøgelsen

I sit partshøringssvar har klager anført, at overlæge oplyste, at man ikke mere brugte nogen form for bedøvelse, hvorfor hun heller ikke blev lokalbedøvet.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og indklagede overlæge om, hvilken information der blev givet, hvorvidt fik tilbudt lokalbedøvende spray, og om hun blev lokalbedøvet. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På den baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, om overlæge oplyste om, at der ikke længere anvendtes nogen form for bedøvelse, og at hun derfor ikke blev lokalbedøvet med spray forud for undersøgelsen.

Sammenfattende finder nævnet det ikke tilstrækkelig godtgjort, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin indhentelse af informeret samtykke fra den 4. september 2003 på ambulatorium, Sygehus X.

Det fremgår ikke af journalen hvilken information overlæge gav forud for gastroskopien, ligesom det ikke fremgår, at hun blev lokalbedøvet.

Nævnet kan oplyse, at det ifølge Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser skal fremgå af journalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller eventuelt de pårørende eller en værge i forbindelse med stedfortrædende samtykke, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet i relation til behandling eller til videregivelse af helbredsoplysninger mv.

Nævnet kan videre oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 118 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til journalføring fremgår, at journaler skal føres, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og/eller behandling mv. af patienter. Journalen skal være entydig. Diagnoser bør journalføres på latin. Forkortelser kan anvendes, men bør være umiddelbart forståelige for andre personer, der deltager i behandlingen af patienten. Lægen skal efterfølgende på baggrund af journalen kunne redegøre for, hvad der er foretaget. Journalens forståelighed er også af betydning for bl.a. kommunikation i tilfælde af, at andre personalegrupper skal bruge journaloptegnelserne i deres arbejde. Journaler, herunder standardjournaler, skal indeholde relevante oplysninger om undersøgelse, behandling mv., information og samtykke og eventuel rådgivning i et sådant omfang, at det er dækkende for, hvad der er sket i forbindelse med undersøgelse, behandling mv. af patienten.

Det er herefter nævnets opfattelse, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge ikke journalførte, hvilken information han gav forud for undersøgelsen og heller ikke journalførte anvendelsen af lokalbedøvende spray.

På den baggrund finder nævnet, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 4. september 2003 på ambulatorium, Sygehus X.