Klaget over iværksættelse af tvangsfiksering af sovende patient

Patientklagenævn ændrer den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn <****> den 21. juni 2006 om tvangsfiksering af <****> fra den 7. til den 8. juni 2006.

Patientklagenævn tiltræder den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn <****> den 21. juni 2006 om indgivelse af beroligende medicin til <****> henholdsvis den 18. maj og den 7. juni 2006 samt fortsat tvangsmedicinering på psykiatrisk afdeling <****>.

Hændelsesforløb

, der siden 17-års alderen har lidt af paranoid skizofreni, har i en længere årrække haft en anbringelsesdom på psykiatrisk hospital.

har siden januar 2004 opholdt sig på psykiatrisk afdeling . Han har i en periode været indforstået med at tage antipsykotisk medicin, mens han i andre perioder har været helt afvisende heroverfor. I perioden fra januar til april 2005 modtog han tvangsbehandling med antipsykotisk medicin. I starten fik han 20 mg Cisordinol dagligt, som i slutningen af marts 2005 blev ændret til injektion Cisordinol depot 150 mg hver 14. dag. Den 13. maj 2005 blev dosis reduceret til 100 mg grundet seksuelle bivirkninger.

har siden den 18. januar 2006 været tvangsbehandlet med injektion Cisordinol depot 200 mg hver 7. dag.

Det fremgår af overlægens udtalelse til sagen, at huser et veludbygget system af vrangforestillinger af såvel forfølgelses- som seksuel karakter. Tilstanden er forværret gennem de seneste måneder, idet han har suppleret sin behandling med misbrug af psykoaktive stoffer som for eksempel amfetamin og hash. Han er således blevet mere psykotisk og mere aggressiv, medførende flere tilfælde af farlige korporlige angreb på medpatienter og personale.

Aktuelt skulle den 18. maj 2006 have sin depotmedicin. Da medicinen skulle gives, spillede han ifølge journalen backgammon i dagligstuen og ønskede depotgivningen udsat. Den udsattes kortvarigt. Herefter henvendte han sig til overlægen, som han overdængede med ukvemsord og slog ud efter med knyttet næve, så han måtte skærmes af personalet og føres på stuen, hvor han opfordredes til at modtage sin medicin. Han optrådte fortsat affektspændt, svært aggressiv og truende, idet han truede overlægen på livet og spyttede efter ham. Han bad personalet om at fortrække, idet det var hans værelse hvorfor han selv måtte bestemme hvem det skulle komme derind. Han førtes derefter på fikseringsstue, hvor han kl. 13.15 blev bæltefikseret.

Det fremgår endvidere af journalen, at fortsatte med at true og sparke ud efter overlægen, efter han var blevet bæltefikseret. Han truede således med at ville betale nogen for at skade overlægen og den ledende overlæge, samt at ville slå nogen ihjel, så han kunne blive flyttet til , idet han ikke ønskede at være på afdelingen. Da han således også efter bæltefikseringen var i en svært aggressiv og udadreagerende tilstand på psykotisk basis, og det blev vurderet, at han fortsat var farlig og affekteksplosiv, besluttede overlægen at vente med depotgivningen og i stedet tilbyde dråber Rivotril 4 mg, hvilket imidlertid afslog, hvorefter der med tvang blev givet injektion Cisordinol Acutard 100 mg og injektion Stesolid 10 mg.

Den 18. maj 2006 kl. 17.30 blev det noteret i journalen, at var svært forpint og skreg og råbte højt, hvorfor han fik yderligere beroligende medicin (Nitrazepam).

Den 19. maj 2006 om morgenen var ifølge journalen afdæmpet og tog afstand fra gårsdagens hændelse. Han indrømmede ifølge journalen, at han havde været påvirket af amfetamin. Han gav udtryk for vrangforestillinger om ikke eksisterende kvinder og seksuelle oplevelser men var uden affektpræg eller eksplosivitet. Han talte med overlægen om en øgning af den medicinske behandling, hvilket han modsatte sig. Overlægen vurderede, at han ikke havde haft bivirkninger og ikke fremtrådte bivirkningspræget. Da det blev skønnet, at han var tilstrækkeligt afdæmpet blev han kl. 10.05 løsnet fra bæltet.

Den 30. maj 2006 anførte overlægen i journalen, at var irritabel (dysforisk) og fremkom med truende bemærkninger. Han spurgte overlægen, om han ville komme på ”Sikringen”, hvis han slog nogen ihjel.

Den 1. juni 2006 havde overlægen en samtale med , hvor han fik forelagt, at der i afdelingen var et rygte om, at han skulle have sendt en absenteret medpatient ud for at købe en revolver med henblik på at skyde sin bror. Han bekræftede, at han gerne ville have, at broren blev skudt men først til august, hvis han ikke forinden havde fået besøg af 2 navngivne kvinder. Han afviste derimod, at den absenterede medpatient var involveret. Da det fortsat blev skønnet vigtigt at bevare hans tilknytning til sine omgivelser, fik han lov til at komme på hjemmebesøg den 3. juni 2006.

Den 6. juni 2006 blev det anført i journalen, at var udeblevet i forbindelse med hjemmebesøg hos faderen siden den 3. juni 2006. Han kom samme aften kl. 19 tilbage til afdelingen ved faderens hjælp. Han var stofpåvirket, men klar og relevant, og han blev skærmet på stuen.

Den 7. juni 2006 kl. 11.30 blev det noteret i journalen, at den foregående aften havde været svært opkørt, rastløs, urolig og omkringfarende. Han var synlig påvirket og gav udtryk for at have taget amfetamin kort forinden tilbagekomsten til afdelingen. Han var desuden latent aggressiv og vred. Han fik kl. 23.30 beroligende medicin (Nitrazepam 10 mg), og han var vågen natten igennem men forholdt sig rolig på sin egen stue.

Det fremgår videre af journalen, at om morgenen var svært grænseoverskridende, konfliktsøgende og gik tæt på personalet. Han markerede sig og var endvidere nonverbalt truende, hvorfor han atter blev skærmet på stuen. Han ringede til statsadvokaten, og efterfølgende afleverede han et brev, som han ville have sendt til statsadvokaten, og som personalet gerne måtte læse. Heri anførte han, at han var desperat og ønskede overflytning til et andet . Han hadede således alt og alle på afdelingen. Han oplyste videre, at han havde adgang til en kniv på afdelingen og hvis han på 12-årsdagen for sin anbringelsesdom ikke var væk fra afdelingen, ”ville han åbne fjæset på en eller hælde kogende vand på en… Det han ønskede var simpelthen at starte forfra et nyt sted, ellers endte det med frigørelse af en masse personaleblod”.

Det fremgår af sygeplejekardex, at brevet blev afleveret til personalet kl. 9.30.

Videre fremgår det af journalen, at brevet blev drøftet i personalegruppen med tilstedeværelse af samtlige personalemedlemmer, og at der var fuld enighed om, at brevet skulle tages meget alvorligt og at man gennem de seneste måneder havde set en tiltagende aggressiv, vred, udskældende og truende patient, som fremtrådte determineret omkring sine trusler. På baggrund af de alvorlige og indirekte mordtrusler blev det vurderet, at var så farlig, at der måtte foretages bæltefiksering.

Den 7. juni 2006 kl. 10.40 blev derfor bæltefikseret, hvilket han var meget uforstående overfor. Det fremgår af journalen og sygeplejekardex, at han efter, at fikseringen var blevet iværksat, kastede en fyldt urinkolbe efter personalet, og at han fremtrådte anspændt, latent aggressiv, verbalt truende og ikke tog afstand fra trusler. Han blev tilbudt medicin til frivillig indtagelse, hvilket han afviste. Han fik derfor kl. 11.10 med tvang beroligende medicin i form af dråber Rivotril 2 mg samt dråber Cisordinol 20 mg.

Det fremgår af referatet fra mødet i Det Psykiatriske Patientklagenævn , at overlægen oplyste, at var gået i seng, da han blev tvangsfikseret. Da der i den seneste tid havde været tale om et meget højt trusselsniveau fra s side, og da han tidligere havde haft knive på afdelingen, blev der ifølge overlægen foretaget en ransagning i afdelingen, hvorved der blev fundet en kniv. I lyset af de trusler, som blev taget meget alvorligt, og af hensyn til personalets sikkerhed valgte man således at fiksere , selvom han var gået i seng.

Det fremgår af klagen, at , efter at han havde afleveret brevet til personalet, uden optrin gik til sit værelse igen. Han afklædte sig herefter og gik i seng og var faldet i søvn, da han blev opsøgt på værelset og fik besked om, at han skulle fikseres.

Den 8. juni 2006 var svært dysforisk, og det blev besluttet, at han skulle overføres til et andet afsnit på afdelingen, hvor han blev modtaget i bælte. Efter overførslen fastholdt han, at han først ville effektuere de fremsatte trusler efter den 15. august 2006, hvis det ikke på dette tidspunkt var lykkedes ham at blive overflyttet til en anden afdeling. Det blev besluttet at se tiden an med hensyn til løsning fra bæltefikseringen, idet det blev vurderet, at han virkede rolig og i og for sig affektafklinget men grundlæggende dysforisk med et vist overlegent og nedladende præg.

Den 8. juni 2006 kl. 15.30 blev løsnet fra bæltet, da han fremtrådte rolig og var til at lave aftaler med.

Klagen

har ved klage dateret den 30. maj 2006 påklaget indgivelsen af beroligende medicin den 18. maj 2005 samt den forsatte tvangsmedicinering til Det Psykiatriske Patientklagenævn . Efterfølgende har han tillige klaget over fiksering påbegyndt den 6. juni 2006 samt den efterfølgende indgivelse af beroligende medicin.

Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse

Klagen blev herefter den 21. juni 2006 behandlet i Det Psykiatriske Patientklagenævn . Nævnet godkendte tvangsfikseringen fra den 7. til den 8. juni 2006 samt indgivelsen af beroligende medicin henholdsvis den 18. maj og den 7. juni 2006. Endvidere fastholdt nævnet godkendelsen af tvangsmedicinering med injektion Cisordinol depot 200 mg hver 7. dag reguleret efter behov og bivirkninger.

Nævnet fandt ved afgørelsen vedrørende den fortsatte tvangsmedicinering af , at det ville være uforsvarligt ikke at behandle ham, da udsigten til helbredelse eller betydelig bedring af hans tilstand ellers vil blive væsentlig forringet. Videre fandt nævnet, at han udgjorde en væsentlig og nærliggende fare for sig selv og andre.

Nævnet lagde herved vægt på, at fortsat var psykotisk med et veludbygget system af vrangforestillinger af såvel forfølgelses- som seksuel karakter, og at han husede både suicidale tanker og homocidale tilskyndelser. Nævnet lagde endvidere vægt på, at han fremstod uden indsigt i og erkendelse af egen sygdom, samt at han fortsat nægtede at indtage enhver form for medicin.

Nævnet fandt på denne baggrund, at betingelserne i henhold til psykiatrilovens § 12 jf. § 5 for at tvangsmedicinere fortsat var opfyldt, ligesom den besluttede behandling opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning,

Nævnet lagde herved vægt på, at udstrækningen af tvangsbehandlingen blandt andet var blevet påvirket af s misbrug af amfetamin, hvilket havde medført en forværring af hans psykotiske og aggressive tilstand, samt at overlægen fortsat fandt, at der ville kunne opnås en god effekt af behandlingen.

Endelig fandt nævnet, at behandling med depotmedicin opfyldte kravet om mindst indgribende behandlingsform, idet daglig medicinering kunne forventes at medføre daglige fysiske magtanvendelser på baggrund af s store modstand mod medicin.

Nævnet fandt ved afgørelsen vedrørende tvangsfikseringen af fra den 7. til den 8. juni 2006, at hans tilstand på tidspunktet for beslutningen herom var af en sådan karakter, at det var nødvendigt at tvangsfiksere ham for at afværge, at han udsatte andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred.

Nævnet lagde vægt på, at , da han kom tilbage til afdelingen var tydeligt stofpåvirket og havde optrådt meget truende overfor personalet herunder, at han i et brev til statsadvokaten fremkom med konkrete trusler overfor personalet. Videre lagde nævnet vægt på, at truslerne blev opfattet direkte truende, selvom han var gået i seng kort forinden fikseringen, og at der på dette tidspunkt var stor frygt for, at situationen skulle udvikle sig til en fysisk konflikt.

Nævnet fandt på denne baggrund, at det var nødvendigt at tvangsfiksere på grund af den potentielt farlige situation og fandt ikke grundlag for at tilsidesætte opfattelsen af, at der var en overhængende og reel risiko for, at situationen kunne udvikle sig særdeles alvorligt.

Nævnet fandt således, at tvangsfikseringen var i overensstemmelse med mindste middels princip, da det ikke ville være muligt at afværge den overhængende fare på anden måde. Nævnet lagde endvidere vægt på, at fikseringen ophørte, da fremstod rolig og til at lave aftaler med og ikke længere fremsatte trusler mod personalet.

Nævnet fandt ved afgørelsen vedrørende indgivelse af beroligende medicin under tvang henholdsvis den 18. maj og den 7. juni 2006, at betingelserne i henhold til psykiatrilovens § 17, stk. 2, var opfyldte, idet ved begge beslutninger var aggressiv, truende og affektspændt og at det i de anførte situationer var nødvendigt at bringe ham til ro med henblik på at bedre hans aggressive tilstand.

Nævnet fandt endvidere, at beslutningerne opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltninger, jf. psykiatrilovens § 4 stk. 2, idet der var tale om almindeligt afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering.

Afgørelse af anken

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn ændrer afgørelsen af 21. juni 2006 fra Det Psykiatriske Patientklagenævn om tvangsfiksering af fra den 7. til den 8. juni 2006.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn tiltræder afgørelsen af 21. juni 2006 fra Det Psykiatriske Patientklagenævn vedrørende indgivelse af beroligende medicin henholdsvis den 18. maj og den 7. juni 2006 og vedrørende fortsat tvangsmedicinering på psykiatrisk afdeling .

Begrundelse vedrørende indgivelse af beroligende medicin den 18. maj 2005
Sundhedsvæsenets Patientklagenævn finder, at betingelserne for at indgive beroligende medicin var opfyldt, idet det var nødvendigt at bringe til ro med henblik på bedring af hans tilstand. Nævnet har lagt vægt på, at han var verbalt aggressiv og truende samt med knyttet hånd havde slået ud efter overlægen og havde spyttet efter ham og truet ham livet. Han fortsatte endvidere med at true og sparke ud efter overlægen, efter han var blevet bæltefikseret, samt truede med at ville slå nogen ihjel, så han kunne blive flyttet fra afdelingen.

Endvidere finder Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, at indgivelsen af beroligende medicin opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning. Nævnet har lagt vægt på, at personalet forinden havde forsøgt at begrænse aktiviteter, samt havde tilbudt ham beroligende medicin til frivillig indtagelse.

På denne baggrund tiltræder Sundhedsvæsenets Patientklagenævn den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn den 21. juni 2006 vedrørende indgivelse af beroligende medicin til den 18. maj 2006 på psykiatrisk afdeling .

Begrundelse vedrørende tvangsfiksering af fra den 7. til den 8. juni 2006

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn kan oplyse, at det fremgår af psykiatrilovens § 14, stk. 2, nr. 1, at tvangsfiksering kan anvendes i det omfang, det er nødvendigt for at afværge, at en patient udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred. For at faren kan anses som nærliggende, skal der være tale om en konkret, aktuel og påviselig fare. Det kræves derimod ikke, at faren allerede skal have manifesteret sig i en skadevoldende handling, før der kan gribes ind.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn finder, at betingelserne for at tvangsfiksere den 7. juni 2006 ikke var opfyldt på trods af de fremsatte trusler, idet der ikke på det tidspunkt, hvor tvangsfikseringen blev iværksat, var en nærliggende fare for, at han selv eller andre ville lide skade på legeme eller helbred. Nævnet har herved lagt vægt på, at der på tidspunktet for fikseringen var gået mere end én time, siden han havde afleveret brevet til personalet, og at han var gået i seng og var rolig. Nævnet har således lagt vægt på, at forløbet er dokumenteret både i klagen, referatet fra mødet i det lokale nævn, og i sygeplejekardex og journalen.

På denne baggrund ændrer Sundhedsvæsenets Patientklagenævn den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn den 21. juni 2006 vedrørende bæltefiksering af fra den 7. til den 8. juni 2006 på psykiatrisk afdeling .

Begrundelse vedrørende indgivelse af beroligende medicin den 7. juni 2005
Sundhedsvæsenets Patientklagenævn finder, at betingelserne for at indgive beroligende medicin var opfyldt, idet det var nødvendigt at bringe til ro med henblik på bedring af hans tilstand. Nævnet har lagt vægt på, at han efter fikseringen var iværksat fremtrådte anspændt latent aggressiv, verbalt truende og ligesom han ikke tog afstand fra trusler.

Endvidere finder Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, at indgivelsen af beroligende medicin opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning. Nævnet har lagt vægt på, at man forinden havde tilbudt ham beroligende medicin til frivillig indtagelse.

På denne baggrund tiltræder Sundhedsvæsenets Patientklagenævn den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn den 21. juni 2006 vedrørende indgivelse af beroligende medicin til den 7. juni 2006 på psykiatrisk afdeling .

Begrundelse vedrørende fortsat tvangsmedicinering

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn finder efter en samlet vurdering, at var sindssyg, og at det ville være uforsvarligt ikke fortsat at tvangsbehandle ham, da udsigten til hans helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet. Nævnet har herved lagt vægt på, at han befandt sig i en psykotisk tilstand præget af systematiserede vrangforestillinger af forfølgelseskarakter samt af seksuel karakter, og at han var uden nogen sygdomserkendelse eller indsigt.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at udstrækningen af tvangsbehandlingen blandt andet var påvirket af, at gennem de seneste måneder havde haft et sideløbende misbrug af psykoaktive stoffer, som havde forværret hans tilstand på trods af tvangsbehandlingen.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn finder endvidere, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om anvendelse af afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Nævnet har herved lagt vægt på, at Cisordinol er et almindeligt anvendt og velafprøvet lægemiddel ligesom den besluttede dosering ikke er ualmindelig. Videre har nævnets lagt vægt på, at ikke var præget af bivirkninger.
Sundhedsvæsenets Patientklagenævn kan oplyse, at det følger af bekendtgørelse nr. 1404 af 14. december 2004, om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger. § 5, at depotpræparater i videst muligt omfang bør undgås og ikke må være begyndelsesbehandling ved tvangsmedicinering af patienter, hvis reaktion på behandlingen, man ikke kender.

Videre kan Sundhedsvæsenets Patientklagenævn oplyse, at mindste middels princippet indebærer, at tvangsbehandling med injektion som udgangspunkt må betragtes som et mere indgribende middel end peroral behandling. Det er nævnets praksis, at behandling med depotmedicin som udgangspunkt anses for den mest indgribende behandlingsform, hvorfor der skal være særlige grunde til stede for at vælge denne behandlingsform.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn finder ud fra en konkret vurdering, at Cisordinol i depotform opfyldte kravet om mindst indgribende behandlingsform. Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at havde været indlagt på psykiatrisk afdeling siden den 13. januar 2004, hvorfor man på afdelingen havde et indgående kendskab til ham. Videre har nævnet lagt vægt på, at han siden slutningen af marts 2005 havde været i behandling med injektion Cisordinol depot. Herudover har nævnet lagt vægt på, at der ved behandling med daglige injektioner ville være risiko for daglig fysisk magtanvendelse, da vedvarende modsatte sig medicinsk behandling.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn tiltræder på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn den 21. juni 2006 vedrørende fortsat tvangsbehandling af .

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn skal bemærke, at nævnet ikke herved har taget stilling til, om overlægens beslutning af 11. januar 2006 om tvangsbehandling af med injektion af 200 mg Cisordinol depot hver 7. dag var i overensstemmelse med psykiatrilovens regler. En vurdering af dette spørgsmål forudsætter en anke af det lokale psykiatriske patientklagenævns afgørelse vedrørende denne beslutning.