Klage over manglende journalføring

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere læge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 4. september 2001 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge <****> for hans indhentelse af informeret samtykke fra <****>s mor den 30. juli 2001 i sin klinik, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 30. juli til den 4. september 2001 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 30. juli 2001 fik , der var 1½ år, MFR vaccination nr. 1 af praktiserende læge . Den 7. august 2001 ringede moren til lægen og fortalte, at datteren havde været sløj de sidste par dage med feber. Samme dag blev undersøgt i konsultationen af lægen.

Ved undersøgelse fandt læge , at var pjevset, klattet, med rødligt småprikket udslæt. Det blev aftalt, at hun skulle have smertestillende medicin Pamol og at moren skulle kontakte konsultationen igen om eftermiddagen.

Ved efterfølgende telefonkonsultation havde drukket lidt, og moren ville se tiden an til kl. 16.

Den følgende dag talte praksisreservelægen med s mor i telefonen, der oplyste, at havde drukket rimeligt, og der var god effekt af Panodil, men at moren syntes, at hun stadig var for apatisk. Der blev talt om, at moren kunne få tid hos ørelægen med henblik på ørevoksen.

Den 31. august 2001 ringede s mor til lægekonsultationen for at få en tid til undersøgelse for allergi. Hun fik at vide, at det var en speciallæge, der tog sig af dette, men at hun skulle prøve at ringe og tale med lægen om det i telefontiden.

Den 3. september 2001 ringede moren til praksisreservelægen og fortalte, at havde udslet der kom og gik med røde pletter, men ellers var upåvirket.

Den 4. september 2001 fik et krampeanfald, og hendes mor henvendte sig akut hos læge , der henviste videre til speciallæge i børnesygdomme.

Den 18. oktober 2001 blev undersøgt i børneambulatoriet på efter henvisning fra børnelæge til vurdering af neurologisk status. Det blev besluttet, at sagen skulle konfereres med overlæge, der havde mistanke om, at der havde været en voldsom reaktion på MFR vaccinationen, som man ville anmelde til Sundhedsstyrelsen.

På morens foranledning blev den 6. november 2001 undersøgt i børneambulatoriet af en overlæge, der fandt, at tilstanden var følger efter MFR vaccinationen. Efterfølgende var igennem et langvarigt undersøgelses- og udredningsprogram, og hun har fået anerkendt følger i form af hjerneskade efter MFR vaccinationen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At praktiserende læge ikke foretog korrekt behandling af i perioden fra den 30. juli til medio oktober 2001.

Det er herved anført, at lægen ikke foretog korrekt behandling, idet han ved MFR 1 vaccination den 30. juli 2001 påførte en hjerneskade. Det er endvidere anført, at lægen ved efterfølgende konsultation burde have henvist til nærmere udredning for hendes symptomer.

2. At praktiserende læge ikke foretog korrekt information om bivirkninger forud for behandling af i perioden fra den 30. juli til medio oktober 2005.

Det er herved anført, at lægen ikke informerede om bivirkninger ved de vaccinationer han gav i perioden.

3. At praktiserende læge ikke foretog korrekt journalføring af behandling af i perioden fra den 30. juli til medio oktober 2005.

Det er herved anført, at lægen burde have journalført, at det blev oplyst, at efter vaccinationen den 30. juli 2001 skreg i 4 timer og at lægen oplyste, at dette ikke betød noget. Det er endvidere anført, at lægen burde have journalført, at de oplyste, at havde haft et krampeanfald og at lægen mente det ikke betød noget og at der blev givet henvisning til en speciallæge.

Nævnets afgørelse af klagen

Læge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin journalføring af sin behandling af den 4. september 2001 i sin klinik.

Læge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 30. juli til den 4. september 2001 i sin klinik.

Læge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 6 jf. § 7 ved sin information af s mor forud for behandlingen den 30. juli 2001 i sin klinik.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 30. juli 2001, at blev MFR vaccineret af læge .

Ifølge læge s udtalelse af fra september 2005 vaccinerede han i underhuden over nøglebenet.

Ifølge klager blev vaccineret på ryggen.

Det er nævnets vurdering, at således blev vaccineret over skulderbladet.

Videre har læge oplyst, at han altid forud for vaccination oplyser om almindeligt forekommende komplikationer og ved MFR vaccinationer informerer han om muligheden for let rødme og feber i op til 12 dage efter vaccinationen. Lægen har videre oplyst, at han ikke informerer om risikoen for alvorligere komplikationer fra centralnervesystemet.

Nævnet kan oplyse, at oplysning om risiko for komplikationer på centralnervesystemet er meget sjældne og alvorlige bivirkninger ligger ud over, hvad der med rimelighed bør informeres om.

Nævnet kan videre oplyse, at bivirkninger fra centralnervesystemet ved MFR vaccine er overordentlig sjælden og langt sjældnere end risikoen for tilsvarende komplikationer ved mæslinger. Det forhold, at et barn græder i timer efter vaccinationen kan ikke tages til indtægt for, at vaccinationen er givet forkert. Børn reagerer forskelligt, og MFR vaccinen er forbundet med noget ubehag i form af svie og ømhed. Feber 7-8 dage efter MFR vaccine er almindeligt forekommende, og såfremt almindelig objektiv undersøgelse ikke afslører alarmerende forhold, er der ikke grundlag for videre tiltag.

Det er nævnets vurdering, at læge gav tilstrækkelig information i forbindelse med MFR vaccinationen.

På den baggrund finder nævnet, at læge gav tilstrækkelig information til s mor forud for MFR vaccinen den 30. juli 2001 i sin klinik.

Den 7. august 2001 blev ifølge journalen undersøgt af læge , idet hun havde let feber og var alment påvirket. Lægen fandt ved undersøgelsen, at der ikke var tegn på fokal infektion i lunger, øre, eller hals og det blev aftalt, at s mor skulle give tilbagemelding senere samme dag. Ved denne blev det oplyst, at havde drukket lidt og ved telefonisk kontrol den følgende dag blev det oplyst, at fortsat var apatisk og det blev aftalt, at moren ringede tilbage, såfremt hendes tilstand ikke blev bedre. Læge anbefalede, at blev set af ørelæge.

Det fremgår af journalen den 31. august 2001, at s mor henvendte sig telefonisk til en sekretær i lægehuset, idet hun ønskede undersøgt for allergi.

Den 3. september 2001 talte klinikkens praksisreservelæge ifølge journalen med s mor, idet nu havde udslæt der kom og gik, men ellers var upåvirket.

Det nævnets vurdering, at læge sikrede sig over to dage ved tilbagemeldinger fra s mor om hendes tilstand.

Sammenfattende er det nævnets vurdering, at læge har vaccineret i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Et febertilfælde godt en uge efter vaccinationen giver i sig selv ikke anledning til bekymring og henvisning den 4. september 2001 var relevant.

Det er herefter nævnets vurdering, at læge iværksatte relevante undersøgelser af , og reagerede relevant på det ved undersøgelserne konstaterede.

Nævnet finder, at læge ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 30. juli til den 4. september 2001 i sin klinik.

Den følgende dag fik et krampeanfald, imens hun var med sin mor på indkøb og moren henvendte sig umiddelbart efter i lægepraksis.

Det fremgår ikke af journalen, at og hendes mor henvendte sig i konsultationen ved læge .

Ifølge læge s udtalelse henviste han umiddelbart den 4. september 2001 til speciallæge i børnesygdomme.

Det er nævnets opfattelse, at en praktiserende læges pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af bekendtgørelse om lægers pligt til at føre optegnelser, at enhver læge har pligt til at føre optegnelser over sin virksomhed.

Nævnet kan videre oplyse, at der ved en journal forstås ordnede optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, de planlagte og udførte undersøgelser, behandlinger og observationer af patienten. Endvidere skal journaloplysninger indføres i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Nævnet kan endvidere oplyse, at en journal skal indeholde oplysninger vedrørende patientens navn, alder, undersøgelsesresultater, diagnose eller lægens skøn angående sygdommens art, iværksat behandling samt hvilken information, der er givet til patienten.

Det er på den baggrund nævnets vurdering, at læge burde have journalført hans undersøgelse af den 4. september 2001, hvor han henviste hende til speciallæge i børnesygdomme.

Nævnet finder herefter, at læge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af sin behandling af den 4. september 2001 i sin klinik.