Klage over plejen på et plejehjem

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingsleder, sygeplejerske A for dokumentationen af plejen af <****> i perioden fra den 26. juli til den 30. august 2004 på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere ansvarshavende aftenssygeplejerske B for dokumentationen af plejen af <****> i perioden fra den 26. juli til den 30. august 2004 på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de øvrige sygeplejersker, der var involveret i plejen af <****> i perioden fra den 26. juli til den 30. august 2004 på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

flyttede ind som aflastningsbeboer på den 26. juli 2004 efter at havde været indlagt på Sygehus X på grund af en blodprop i hjernen. Ved indflytningen havde hun et meget stort plejebehov, idet hun havde fået halvsidig lammelse i venstre side, og hun var hårdt erkendelsesmæssigt ramt. Hun fik sondemad, men kunne også spise og drikke selv. På grund af grøn stær skulle hun endvidere have dryppet øjne morgen og aften, og der skulle under opholdet lægges særlig vægt på mundhygiejne.

Personalet bemærkede den 18. august 2004, at havde fået en hævelse under højre side af kæben. Egen læge blev kontaktet, og denne startede penicillinbehandling. Hævelsen blev værre, og den 20. august 2004 blev indlagt på Sygehus Y, hvor der konstateredes såkaldt spytsten og svamp i munden. Den 22. august 2004 blev tilbageflyttet til .

Der var fra Sygehus Y ordineret sondeernæring 2 x 500 ml dagligt, samt 1 liter væske. skulle endvidere smøres i munden med svampemiddel 3 gange dagligt.

blev igen kortvarigt genindlagt på Sygehus Y fra den 23. til den 24. august 2004, idet hun var blevet dårlig og havde feber. Den 30. august 2004 blev overflyttet til et plejehjem på .

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt pleje på i perioden fra den 26. juli til den 30. august 2004

Det er herved anført, at manglende mundhygiejne og dehydrering medførte, at den 20. august 2004 fik konstateret en ørespytstens-infektion samt kraftig svamp i munden. Det er ligeledes anført, at generelt ikke fik nok væske, idet hun klagede over tørst. Det er i den forbindelse anført, at den 22. august 2004 ikke fik væske eller sondemad i 6 timer. Det er ligeledes anført, at ordinationerne af den 22. august 2004 fra Sygehus Y ikke blev fulgt.

Det er videre anført, at s ble ikke blev skiftet ofte nok, hvilket medførte kløen mellem balderne.

Endvidere er det anført, at ikke blev vendt ofte nok i sin seng, hvorfor hun blev rød på ryggen.

Endelig er det anført, at der ikke var tilstrækkeligt tilsyn, samt at der ikke kom hjælp.

2. At væske- og øjendråbeskemaer blev mangelfuldt afkrydset.

Nævnets afgørelse af klagen

Afdelingsleder, sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 i forbindelse med dokumentationen af plejen af i perioden fra den 26. juli til den 30. august 2004 .

Ansvarshavende aftenssygeplejerske B har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 i forbindelse med dokumentationen af plejen af i perioden fra den 26. juli til den 30. august 2004 .

De øvrige sygeplejersker, der var involveret i plejen af i perioden fra den 26. juli til den 30. august 2004 har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 26. juli 2004, at kom i aflastning på , efter at have været indlagt på Sygehus X på grund af en hjerneblødning. Det fremgår videre af journalen den 26. juli 2004, at ved ankomsten fik ernæring via sonde, og at hun havde grøn stær og derfor skulle have dryppet øjne morgen og aften. Ved ankomsten blev der udfærdiget et stamkort, der indeholdt de oplysninger, der var medgivet fra sygehuset.

Af stamkortet fremgår det, at skulle til ergoterapeut to gange om ugen, og at hun var begyndt at spise og drikke selv, men forsat skulle have ernæring via sonde, samt at hun havde brug for meget hjælp til den personlige pleje, herunder nedre toilette og mundpleje/tandbørstning.

Der blev endvidere under opholdet udfærdiget langsigtede plejeplaner for den personlige pleje, for svamp i munden, for ernæring og for pleje af sonden.

Nævnet kan oplyse, at der ved indflytning, i følge almindelig anerkendt faglig standard, udfærdiges en plan for plejen ud fra den viden/de oplysninger, der medgives fra eksempelvis et hospital. Planen udbygges og præciseres herefter, når personalet lærer beboerens ønsker og behov samt udtryksform at kende. Hvis beboerens tilstand ændres, udfærdiges nye handleplaner for det konkrete problem/behov.

Det er nævnets opfattelse, at der blev udarbejdet relevante planer for s ophold på , og at disse planer løbende blev opdateret.

Det fremgår endvidere af klagen, at der ikke blev ført tilstrækkeligt tilsyn med .

Den 19. august 2004 fremgår det af journalen, at personalet bemærkede, at havde en hævelse under højre kæbe, og at hendes praktiserende læge derfor blev kontaktet, hvorefter det viste sig, at havde en infektion.

Af journalen den 21. august 2004 fremgår det, at s hævelse var blevet værre, og at personalet derfor kontaktede hendes praktiserende læge, som indlagde hende. Det fremgår af den langsigtede plejeplan den 23. august 2004, at havde været indlagt med spytsten og svamp i munden.

Det fremgår af journalen den 23. august 2004, at var sløv, havde feber, stødende åndedræt og var bevidsthedsmæssig dårligt, og at personalet kontaktede hendes læge, der genindlagde hende senere på dage. Af journalen den 24. august 2004 fremgår det, at kom tilbage til .

Det er nævnets opfattelse, at plejepersonalet reagerede relevant på de symptomer havde ved at kontakte hendes praktiserende læge.

Af klagen fremgår endvidere, at s ble ikke blev skiftet ofte nok, hvilket medførte kløen mellem balderne. Endvidere fremgår det af klagen, at hun ikke blev vendt ofte nok i sin seng, hvorfor hun blev rød på ryggen.

Det fremgår af journalen den 27. juli 2004, at havde sovet fint, at hun var blevet vendt 2 gange om natten, at man kunne overveje at vende sengen, og at der burde bestilles aflejringspuder. Senere den 27. juli 2004 fremgår det af journalen, at personalet havde hentet aflejringspuder, og af journalen den 30. juli 2004 fremgår det, at det var vigtigt, at havde sin ampude på 3 gange dagligt i 20 minutter. Af journalen den 18. august 2004 fremgår det, at s dårlige arm var meget svær at lejre, og det derfor var meget vigtigt, at armen ikke hang ned af men skulle hvile i en armpose. Den 24. august 2004 fik ifølge journalen en vibrationsmadras og en ny kørestol, og den 27. august 2004 fremgår det af journalen, at hun skulle lægges på siden af hensyn til vejrtrækningen.

Det fremgår af afdelingsleder, sygeplejerske As udtalelse til sagen, at dagligt blev sengebadet af to personer, og at hun blev smurt med fugtighedscreme og de salver, der ellers var behov for. Videre fremgår det af afdelingsleder, sygeplejerske As udtalelse, at kom i bad en gang ugentligt, og at hendes ble blev skiftet mange gange. Endelig fremgår det af afdelingsleder, sygeplejerske As udtalelse, at blev tilset og vendt efter retningslinierne for hjemmet, men at hun var meget svær at lejre, også selv om der var de lejringspuder, som der var behov for, samt supervision af en ergoterapeut.

Der er ikke i journalen noteret, at havde kløen mellem balderne eller rødme, hvorfor nævnet ikke finder at kunne lægge dette til grund.

Det er nævnets opfattelse, at personalet har været opmærksomt på s situation, og relevant sørgede for at skaffe hjælpemidler, således at hun kunne lejres bedst muligt.

Det fremgår af klagen, at ordinationen af den 22. august 2004 ikke blev fulgt.

Af journalen den 22. august 2004, at kom tilbage til , og at hun havde fået en ny plan for plejen, der gik ud på, at hun skulle have 2 x 500 ml sonde samt 1 liter væske og skulle smøres i mundhulen 3 gange dagligt med et svampedræbende middel. Hun skulle desuden have mundpleje 3 gange dagligt.

Der blev herefter udfærdiget skemaer til registrering af henholdsvis sonde, mundhygiejne og øjendrypning.

Af skemaet for registrering af mundhygiejne fremgår det, at skulle smøres 3 gange dagligt efter mundpleje. Det fremgår videre af skemaet for mundhygiejne, at der i perioden fra den 22. august til den 28. august 2004 var sket mundpleje og smøring 3 gange dagligt med undtagelse af den 22., 23. og 24. august 2004, hvor var indlagt. Den 29. august 2004 er der noteret, at personalet udførte mundpleje og smøring kl. 8.00, og at datteren udførte dette kl. 12. Der er ikke noteret yderligere denne dag.

Af skemaet for brug af sonde fremgår det, at skulle have 1000 ml sonde og 1000 ml vand, og dertil skulle hun gerne spise og drikke efter evne. Det fremgår af skemaet for brug af sonde, at i perioden fra den 22. til den 24. august 2004 fik 500 ml sonde og vand om dagen, og det fremgår af journalen den 22. til den 24. august 2004, at i denne periode opholdt sig på sygehuset halvdelen af dagen.

Videre fremgår det af skemaet fra den 25. til den 27. august 2004, at fik 1000 ml sondemad og 1000 ml vand. Dokumentationen for væske og sonde den 27. august 2004 er noteret på to forskellige skemaer. For den 28. og 29. august 2004 mangler der dokumentation for samtlige indgifter. Der er ligeledes intet noteret i journalen den 28. og 29. august 2004 om indgift af sondemad og væske, men det fremgår, at havde det godt.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelse om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejersker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Nævnet kan oplyse, at væskeskemaet skal dokumentere, at den rigtige mængde sondemad og væske er indgivet fordelt over døgnet, og skemaerne bør let kunne overskues og dermed give personalet i samtlige vagter mulighed for at undersøge, om beboeren har fået den ordinerede mængde sondemad og væske.

Det er nævnets opfattelse, at skemaerne for væske og sonde er uoverskuelige og ikke tilstrækkeligt dokumenterer, at fik den ordinerede mængde sonde og væske.

Det fremgår af forstander s udtalelse til sagen, at der var ordineret 1000 ml sondemad og 1000 ml vand per døgn, og at dette blev opnået.

Det fremgår af skemaet for brug af øjendråber, at i perioden fra den 23. juli til den 5. august 2004 fik dryppet øjne hver morgen. Skemaet vedrørende brug af øjendråber er i perioden fra den 6. til den 22. august 2004 kun udfyldt tre dage. I perioden fra den 23. til den 30. august 2004 er skemaet udfyldt med angivelse af dato, tid, mængde og initialer.

Det fremgår af journalen den 26. juli 2004, at skulle have dryppet øjne både morgen og aften. Der forefindes imidlertid intet skema for aftendrypning.

Den 27. august 2006 er det noteret i journalen, at personalet skulle huske at afkrydse på skemaerne, når der blev givet væske, sonde, plejet mund og dryppet øjne.

Det er nævnets opfattelse, at den der opdager, at der mangler registrering, konsekvent og konkret bør efterspørge og registrere, at beboeren rent faktisk har fået den ordinerede behandling.

Det fremgår af afdelingsleder, sygeplejerske As udtalelse til sagen, at fik de øjendråber hun skulle have, måske ikke lige på det præcise klokkeslæt, men at det afhang af, hvornår var vågen, var til træning og så videre.

Nævnet kan oplyse, at når der er lagt en behandlingsplan for en beboer, er det almindeligt, at personalet udelukkende noterer, når plejen afviger fra planen. Det vil således fremgå af journalen, såfremt beboeren ikke har fået den planlagte pleje.

Nævnet har lagt vægt på, at der ikke er registeret tilfælde, hvor ikke har fået den planlagte pleje, herunder ikke har fået øjendråber, væske eller sondemand.

Nævnet finder på den baggrund, at de sygeplejersker, der var involveret plejen af i perioden fra den 26. juli til den 30. august 2004 på under ansvar af afdelingssygeplejerske A og ansvarshavende aftenssygeplejerske B, ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at afdelingssygeplejerske A og ansvarshavende aftenssygeplejerske B burde havde sørget for retningsliner og procedure omkring dokumentationen af medicinhåndteringen, således at der havde været dokumentation for, at havde fået den ordinerede medicin og sondebehandling.

Nævnet finder således, at afdelingsleder sygeplejerske A og ansvarshavende aftensygeplejerske B har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med dokumentation af plejen af i perioden fra den 16. juli til den 30. august 2004 på .