Klage over fejldiagnose og ukorrekt behandling samt forkert anlæggelse af en ernæringssonde

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 21. juni 2004 på intensiv afdeling, Sygehus X, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> den 14. maj 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus Y, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på kirurgisk afdeling, Sygehus Y, der i perioden fra den 25. til den 30. maj 2004 var involveret i behandlingen af <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 12. maj 2004 blev af egen læge indlagt på kirurgisk afdeling, Sygehus Y, på grund af en lille blodig opkastning (hæmatemese). Der blev foretaget en kikkertundersøgelse af mavesækken, som viste normale forhold.

Den 14. maj 2004 fik på grund af blødning fra endetarmen foretaget en kikkertundersøgelse af tyktarmen (sigmoideoskopi), og der blev fundet en polypagtig svulst. Undersøgelsen blev foretaget af overlæge B, som orienterede om, at det ikke kunne udelukkes, at det drejede sig om en kræftsvulst, og at det var nødvendigt at foretage operation med fjernelse af et stykke af tarmen sammen med svulsten. Der blev planlagt operation til den 25. maj 2004.

Den 25. maj 2004 blev opereret under supervision af overlæge C. En del af tarmen blev fjernet, og tarmenderne blev syet sammen.

Efter operationen blev observeret på intensiv afdeling, Sygehus Y.

Den 30. maj 2004 blev på grund af mistanke om utæthed ved sammensyningen af tarmen overflyttet til Sygehus X med henblik på akut CT-scanning af maven og røntgenundersøgelse af tyktarmen. Disse undersøgelser blev foretaget samme dag og bekræftede, at der var en utæthed. Der blev foretaget akut operation med anlæggelse af stomi. Efter operationen var der påvirket nyrefunktion, og der blev behandlet med dialyse.

Den 21. juni 2004 blev overflyttet til intensiv afdeling på Sygehus Z. Før overflytningen blev der lagt en fødesonde af sygeplejerske A, intensiv afdeling.

Efter overflytningen til intensiv afdeling, Sygehus Z, blev tiltagende dårlig. Det blev konstateret, at der var gået hul på spiserøret; sandsynligvis i forbindelse med anlæggelsen af fødesonden på Sygehus X.

blev trods intensiv behandling tiltagende dårlig, og den 30. juni 2004 afgik hun ved døden.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægerne på Sygehus Y fejldiagnosticerede .

Det er herved anført, at lægerne vurderede, at havde kræft, men at det efter en operation viste sig, at der ikke havde været tale om kræft, men alene om en fredelig polyp.

2. At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus Y.

Det er herved anført, at lægernes reaktion på, at havde fået en lækage i operationssårets syning, var mangelfuld, samt at der blev reageret for sent. Det er anført, at s tilstand efter operationen blev hastigt værre, og at de pårørende allerede dagen efter operationen spurgte, om der kunne være problemer med det indvendige sår, hvilket personalet afviste. Det er videre anført, at var i en meget dårlig tilstand, da man fandt ud af, at der var en lækage i sårets syning. Lækagen bevirkede, at hun fik en alvorlig forgiftning, og hun blev derfor opereret igen på Sygehus X.

3. At ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med anlæggelse af en ernæringssonde.

Det er herved anført, at fik lagt en ernæringssonde i forbindelse med, at hun blev overflyttet fra Sygehus X til Sygehus Z. Det er anført, at man på Sygehus Z kunne konstatere, at ernæringssonden var blevet placeret forkert, hvilket havde medført, at den havde gennemboret spiserøret og punkteret lungen. Herved opstod der yderligere forgiftning, hvilket førte til, at afgik ved døden den 30. juni 2004.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 14. maj 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus Y.

De læger på kirurgisk afdeling, Sygehus Y, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 25. til den 30. maj 2004, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 12. maj 2004, at blev indlagt på kirurgisk afdeling, Sygehus Y, på grund af maveblødning. Der blev foretaget kikkertundersøgelse af mavesækken, som viste normale forhold

Det fremgår af journalen den 14. maj 2004, at der blev foretaget en kikkertundersøgelse af nederste del af tyktarmen (sigmoideoskopi). Undersøgelsen blev foretaget af overlæge B, og den viste, at havde en stor polyp i den nederste del af den S-formede del af tyktarmen. Overlæge B vurderede, at der kunne være tale om en kræftsvulst, og at en operation var nødvendig. Han ordinerede, at der forinden operationen skulle foretages CT-scanning af bughulen.

Det fremgår af sagen, at en efterfølgende vævsundersøgelse viste, at havde en stor polyp i den S-formede del af tyktarmen, målende 4x3 cm. Der var ingen tegn på manifest kræftudvikling. Derimod blev der i polyppen fundet svære celleforandringer, der godtgjorde, at det drejede sig om forstadiet til manifest kræftsvulst.

Det er nævnets opfattelse, at det på baggrund af undersøgelsesfundene den 14. maj 2004 var relevant at mistænke en ondartet svulst. Derfor var det efter nævnets opfattelse også relevant at tilbyde operation. Nævnet skal bemærke, at der forinden operationen relevant blev foretaget en CT-scanning af bughulen.

Nævnet finder herefter, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. maj 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus Y.

Det fremgår af journalen, at blev opereret den 25. maj 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus Y. Operationen blev superviseret af overlæge C, der også foretog sammensyning af operationssåret.

Ud fra operationsbeskrivelsen er det nævnets opfattelse, at operationen blev udført i overensstemmelse med almindeligt accepterede faglige principper.

Det fremgår imidlertid af journalen, at der efterfølgende opstod en lækage i operationssårets syning.

Det er anført i klagen, at denne lækage blev erkendt for sent, og at lægernes reaktion på lækagen var mangelfuld. Det er i den forbindelse anført, at de pårørende allerede dagen efter operationen spurgte, om der kunne være problemer med det indvendige sår, hvilket personalet afviste. Det skal bemærkes, at de pårørendes forespørgsel ikke ses journalført.

Det fremgår af journalen, at efter operationen blev observeret på intensivafdelingen, Sygehus Y.

Af journalen den 26. maj 2004 fremgår det, at blev tilset af 2 forskellige overlæger. Ved den første undersøgelse blev hendes mave fundet udspilet og med sparsomme tarmlyde. Ved den anden undersøgelse blev maven fundet blød og med rigelige tarmlyde. Senere på dagen blev der konstateret stigende infektionsblodprøver (leucocytter 15.1, CRP 1462), hvorfor der blev iværksat behandling med antibiotika i blodbanen (Penicillin, Metronidazol og Gentamicin).

Det fremgår af journalen den 27. maj 2004, at blev undersøgt af overlæge C, som fandt maven blød og med tarmlyde.

Videre fremgår det af journalen, at den 28. maj 2004 blev undersøgt af en anden læge, som også fandt maven blød og med tarmlyde.

Af journalen den 29. maj 2004 fremgår det, at igen fik temperaturforhøjelse. Derfor blev antibiotikabehandlingen, som hun ikke havde fået gennem et døgn, genoptaget.

Det fremgår af journalen den 30. maj 2004, at der var lidt afføring samt afgang af luft fra tarmen. Maven var blød, der var enkelte tarmlyde og ingen ømhed. Imidlertid var der stigende infektionstal, aftagende urinproduktion og tegn på påvirkning af nyrerne, hvorfor på grund af mistanke om utæthed ved sammensyningen af tarmen blev overflyttet til Sygehus X med henblik på akut CT-scanning af maven og røntgenundersøgelse af tyktarmen.

Det fremgår af det ovenstående, at der i perioden efter operationen løbende blev foretaget undersøgelse og vurdering af s mave, der blev fundet uden tegn på muskelværn. Endvidere blev der iværksat en relevant forebyggende behandling med antibiotika.

Den 30. maj 2004 viste tegn på svigtende nyrefunktion, og hun blev herefter relevant overflyttet til en afdeling, hvor der kunne foretages supplerende billeddiagnostiske undersøgelser med henblik på afklaring af årsagen til den aftagende nyrefunktion.

Efter en samlet vurdering finder nævnet herefter, at de læger på kirurgisk afdeling, Sygehus Y, der i perioden fra den 25. til den 30. maj 2004 var involveret i behandlingen af , har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved sin behandling af den 21. juni 2004 på intensiv afdeling, Sygehus X.

Begrundelse

Det fremgår af sygeplejekardex, at sygeplejerske A, intensiv afdeling, Sygehus X, den 21. juni 2004 lagde en fødesonde på .

I en udtalelse til sagen har sygeplejerske A oplyst, at fødesonden først blev forsøgt anlagt via højre næsebor, men at den gik i munden 2 gange. Herefter blev sonden anlagt i venstre næsebor. Der blev ved sondeanlæggelsen følt let modstand 2 gange, og begge gange blev sonden trukket tilbage uden at presse mod modstanden. Herefter gled sonden let ned. Der blev blæst luft i sonden et par gange for at kontrollere placeringen, men umiddelbart blev luften ikke hørt via stetoskopet. Som kontrol på placeringen blev der aspireret på sonden, efter at denne var trukket 5 cm tilbage, og der blev aspireret 15 ml galdefarvet aspirat, hvorefter sondemaden blev tilsluttet. De følgende 3 timer var der ingen hostegener, åndenød, ændring i respirationsfrekvens, saturationsfald eller smerter.

Nævnet kan oplyse, at der efter anlæggelse af ernæringssonde skal kontrolleres både med aspiration af maveindhold og ved luftkontrol, hvor der sprøjtes luft i sonden og lyttes over maven.

Det fremgår af sygeplejerske As udtalelse, at hun foretog begge disse kontroller, men at hun ikke hørte luft ved luftkontrol. På den baggrund er det nævnets opfattelse, at der kunne være tvivl om sondens korrekte placering, hvorfor sygeplejersken burde have konfereret med vagthavende læge med henblik på en eventuel røntgenkontrol.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 21. juni 2004 på intensiv afdeling, Sygehus X.