Klage over fejl ved behandling af infektion i operationssår

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> efter den 25. december 2003 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 18. december 2003 blev opereret af overlæge som følge af kræft i endetarmen.

Den 21. december 2003 havde temperaturforhøjelse til 39, og der blev taget blod fra til dyrkning. Der kunne ikke lokaliseres noget fokus for en infektion.

Den 22. december 2003 var der fortsat temperaturforhøjelse, og der blev de følgende dage foretaget supplerende undersøgelser med henblik på at finde årsagen hertil.

Den 25. december 2003 var der fortsat meget luft udenfor tarmene, og der blev foretaget ny operation. Der blev herved konstateret et brud af sammensyningen (anastomoseinsufficiens) og en lille byld i bækkenet. Der blev anlagt en aflastende stomi (loop-ileostomi), og der blev ordineret penicillinbehandling.

Den 30. december 2003 blev udskrevet velbefindende og uden temperaturforhøjelse. Ved kontrol den 7. januar 2004 var der en lille defekt i sammensyningen af tarmen, og der blev ordineret skylning ved hjemmesygeplejerske. Ved skylning i ambulatoriet den 7. januar 2003 var der pus i skyllevandet. Ved senere kontrol den 1. marts 2004 var der fortsat pusdannelse, og ved kikkertundersøgelse af tyktarmen blev der fundet en 3,4 cm dyb byld (kavitet).

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke fik en korrekt behandling af infektion i et operationssår.

Det er herved anført, at fik anlagt en stomi i højre side af maven i forbindelse med en operation for en kræftsvulst i endetarmen. Der opstod infektion i operationssåret i maven, og advokatfirmaet mener, at der blev stillet en forkert og en for sen diagnose af infektionsproblemet og dets udbredelse. Herudover har advokatfirmaet anført, at fik en forkert behandling af infektionen, idet ordinationen af saltvandsindsprøjtninger i endetarmen forværrede infektionsfølgerne og bidrog til udviklingen af en byld, der var ved at ødelægge s nyre. Herudover udviklede en livstruende infektionstilstand.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af efter operationen den 25. december 2003.

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at ved operation for endetarmskræft er sammensyningen mellem endetarm og tyktarm (anastomosen) et af de kritiske punkter i efterforløbet. Bristning (anastomoselækage) opstår i 10 – 15 % af tilfældene, og det er ofte en alvorlig komplikation, som kræver akut indgriben. Såfremt der i forbindelse med den primære operation er anlagt en aflastende stomi – oftest tyndtarmsstomi (ileostomi) som midlertidig stomi – vil konsekvenserne af anastomoselækage være mindre risikable.

Det er på baggrund af journalens oplysninger nævnets vurdering, at operationen den 18. december 2003 blev foretaget ved relevant anvendelse af almindelige anerkendte principper.

Det er således videre nævnets vurdering, at det må anses for en hændelig komplikation til det foretagne indgreb, at der efterfølgende opstod brud på sammensyningen.

Det er tillige nævnets vurdering, at opfølgningen på operationen den 18. december 2003 herunder den efterfølgende udredning af smerter, der førte til reoperation den 25. december 2003, blev foretaget relevant.

Nævnet kan videre oplyse, at man, når der er opstået anastomoselækage, som kræver fornyet operation, kan vælge enten at nedbryde den primært anlagte anastomose, blindlukke endetarmen og fremlægge tyktarmen som stomi eller at bevare anastomosen, lægge dræn til denne og anlægge stomi til aflastning af tarmen nedenfor. Herved afbrydes afføringsstrømmen, og anastomosen skånes.

Det er nævnets vurdering, at valget af fremgangsmåde afhænger af den konkrete situation, herunder patientens kliniske tilstand. Vælges det at bevare anastomosen, lægge dræn til denne og anlægge stomi til aflastning af tarmen nedenfor, kræver det efter nævnets vurdering efterfølgende en nøje overvågning af lækagen, idet der meget ofte opstår byld (abscesser) i området udenfor endetarmen. Disse er svære at behandle, og det er afgørende at der sikres afløb til endetarmen via defekten i anastomosen.

Det er således videre på baggrund af journalens oplysninger nævnets vurdering, at reoperationen den 25. december 2003 blev foretaget ved relevant anvendelse af almindelige anerkendte principper.

Det er videre nævnets vurdering, at skylning oftest kræver brug af tarmkikkert (rektoskop) for at kunne finde defekten og skylle via denne for at sikre afløb til endetarmen via defekten i anastomosen.

Det er tillige nævnets vurdering, at helingen skal overvåges med skanninger/røntgenundersøgelser – CT skanning med kontrast, ultralydskanning eller simpel røntgenundersøgelse, hvor der via defekten i anastomosen sprøjtes kontrast via kateter for at bedømme forholdene udenfor endetarmen og for at sikre, at bylden (kaviteten) skrumper/forsvinder.

Endvidere er det nævnets vurdering, at måling af laboratorieprøver, der afspejler infektionen (infektionstal f.eks. CRP), også vil være vejledende for, om der er kontrol over betændelsestilstanden.

Tillige er det nævnets vurdering, at opheling oftest er en langvarig proces, som kræver et forløb med hyppige skylninger ved læge i ambulatoriet, og ofte er der behov for sådanne skylninger 1 – 2 gange om ugen. Dette kan så suppleres med hjemmesygepleje.

fik ifølge journalen konstateret en ansamling beliggende bag endetarmen.

Det er nævnets vurdering, at overlæge burde have foretaget kontrol af størrelsen på denne ansamling, ligesom det er nævnets vurdering, at overlæge ikke i tilstrækkeligt omfang har forsøgt at skabe drænage fra bylden i det lille bækken.

Nævnet finder anledning til at bemærke, at der i perioden fra den 23.december 2003 til den 26. maj 2004 ikke blev foretaget scanning eller røntgenundersøgelse, ligesom der ej heller blev taget blodprøver (infektionsparametre). Skylningen har hovedsageligt været foretaget af hjemmesygeplejen.

Samlet er det således nævnets vurdering, at overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .