Klage over at patienten vågnede under bedøvelsen

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere anæstesisygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 19. maj 2005 på anæstesiologisk afdeling, Sygehus X, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involveret i plejen af <****> den 25. og 26. marts 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hendes behandling af <****> den 19. maj 2005 på anæstesiologisk afdeling på Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 25. marts 2005 blev ved en kikkertoperation under fuld bedøvelse opereret for galdesten på kirurgisk afdeling på Sygehus X. Ved operationen blev der uden komplikationer fjernet en galdeblære indeholdende sten. blev natten over på kirurgisk afdeling, hvor sygeplejerske C havde aftenvagt og sygeplejerske D havde nattevagt. Den 26. marts 2004 blev udskrevet.

Lidt over et år senere blev opereret for et bugvægsbrok mellem navlen og brystbenet på kirurgisk afdeling på Sygehus X. Der var tale om en kikkertoperation. Operationen blev udført i fuld bedøvelse, der blev udført af overlæge B og anæstesisygeplejerske A.

Kort efter at var blevet bedøvet, viste det sig, at ikke sov, idet slangen til den medicin, der skulle indgives i blodåren, var løsnet fra droppet. Dette blev rettet straks, hvorefter resten af operationen forløb uden yderligere komplikationer.

Efter operationen informerede overlæge B om hændelsen, og tilbød hende yderligere samtaler ved behov.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt pleje under indlæggelsen i marts 2004 på Sygehus X.

Det er herved anført, at var opereret for galdesten, og at hun efter operationen nøs, hvorved det gav et stort smæld i maven. Det er oplyst, at natsygeplejersken sagde, at det ikke betød noget, men at i løbet af nogle måneder udviklede et 10 cm stort brok mellem 2 af arrene som følge heraf.

2. At ikke modtog en korrekt behandling den 19. maj 2005 på Sygehus X.

Det er herved anført, at vågnede op under brokoperationen, men at narkoselægen ikke var opmærksom herpå. Det var den opererende læge, der opdagede, at var vågen, og først herefter reagerede narkoselægen.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

De sygeplejersker der var involveret i plejen af den 25. og 26. marts 2004 på kirurgisk afdeling på Sygehus X, har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Begrundelse

Det fremgår af klagen, at i tilknytning til et nys mærkede et stort smæld i maven, hvorfor hun kontaktede natsygeplejersken, der oplyste, at det ikke betød noget.

Det fremgår af ledende oversygeplejerske Es udtalelse til sagen, at det var sygeplejerske C, der havde aftenvagt, og sygeplejerske D der havde nattevagten, men at de desværre ikke husker eller episoden beskrevet af . Videre fremgår det af ledende afdelingssygeplejerske Es udtalelse til sagen, at der intet er noteret om episoden i standardplejeplanen. Endelig fremgår det af ledende oversygeplejerske Es udtalelse, at såfremt der havde været specielle observationer omkring , eksempelvis ved forbinding eller med smerter, ville dette have været beskrevet i journalen.

Det fremgår af udtalelse fra sygeplejersken C og sygeplejersken D, at de er enige i den ledende oversygeplejerskes udtalelse.

Af sygeplejejournalen den 25. marts 2004 fremgår det, at der intet abnormt (ia) var ved almentilstanden, ved droppet, ved såret (cicatricen) eller ved bevidsthedsplanet.

Det fremgår af journalen den 26. marts 2005, at var fuldstændig velbefindende ved udskrivelsen. Af sygeplejejournalen den 26. marts 2005 fremgår det, at var velbefindende og ingen smerter havde ved udskrivningen.

Det er nævnets opfattelse, at der ikke er tilstrækkelig grundlag for at fastslå, at sygeplejerske C eller sygeplejerske D handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af .

Nævnet finder herefter, at de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af den 25. og 26. marts 2004, handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Anæstesisygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved sin behandling af den 19. maj 2005 på kirurgisk afdeling på Sygehus X.

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 19. maj 2005 på kirurgisk afdeling på Sygehus X.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 19. maj 2005, at overlæge B noterede i journalen, at var vågen ved indgrebets start, og at man observerede en disconnection af droppet. Videre fremgår det af journalen den 19. maj 2005, at kunne huske, at hun havde været vågen, og at hun følte smerte, men ikke kunne tale. Endelig fremgår det af journalen den 19. maj 2005, at overlæge B gennemgik forløbet med , og at ved behov kunne kontakte afdelingen, samt at hun fik overlæge Bs telefonnummer.

Det fremgår af opvågningsskemaet, at overlæge B skulle tilkaldes inden udskrivningen, og at kort havde været vågen under operationen, samt at hun ved opvågningen var velbefindende.

Det fremgår af overlæge Bs udtalelse til sagen, at anæstesien blev indledt i overensstemmelse med afdelingens standard for intravenøs anæstesi med overvågning af blandt andet blodtryk, hjertefrekvens, nervefunktion og temperatur. Videre fremgår det af overlæge Bs udtalelse til sagen, at hun forlod stuen, da anæstesien var stabiliseret, og efter hun havde sikret luftvejene. Kort efter blev hun kontaktet af anæstesisygeplejerske A, der oplyste, at anæstesien havde været overfladisk, hvilket var konstateret ved, at operatøren havde bemærket, at spændte i maven. Det fremgår endvidere af overlæge Bs udtalelse, at anæstesisygeplejerske A konstaterede, at infusionsslangen til medicinen var løsnet fra droppet. Herefter blev infusionsslangen straks forbundet med droppet, infusionshastigheden blev øget på medicinpumperne, og anæstesien blev gjort dybere, hvorefter anæstesien forløb glat.

Endelig fremgår det af overlæge Bs udtalelse, at hun inden udskrivningen informerede om forløbet, og om at andre patienter i forbindelse med lignende hændelser havde reageret med mareridt eller angst i forbindelse med fremtidige operationer, hvorfor det var vigtigt at tage hændelsen alvorligt. Inden udskrivelsen fik udleveret nummeret til overlæge Bs personsøger og blev instrueret i at henvende sig ved behov.

Det fremgår af anæstesisygeplejerske A udtalelse til sagen, at efter anæstesiindledningen og intubation viste alle parametre, at sov, herunder blandt andet at blodtrykket og pulsen faldt til et lavere niveau. var endvidere varm og tør, og ved kik i øjnene sås fremadrettede øjenakser med små pupiller, hvorefter overlæge B forlod stuen. Videre fremgår det af anæstesisygeplejerske As udtalelse, at få sekunder efter start på kirurgien, fortalte kirurgen at føltes stram. Samtidig nikkede , hvorefter anæstesisygeplejerske ifølge sin udtalelse sagde til hende: ”Jeg ved godt, at du ikke sover, det skal du nok komme til nu”. Det fremgår videre af anæstesisygeplejerske As udtalelse, at fik yderligere anæstesimiddel (Propofol), og at man i den forbindelse opdagede, at der var sket en disconnection mellem infusionsslangen og droppet, og at man straks sammensatte disse igen.

Nævnet kan oplyse, at intravenøs anæstesi betyder, at hele bedøvelsen foregår gennem blodbanen, det vil sige, at anæstesimidlet og det smertestillende middel bliver tilført kroppen kontinuerligt via et lille plastikrør (venflon), der ligger i en blodåre. Dette plastikrør er koblet til et dropsæt, hvorpå der er koblet yderligere to små slanger til hver pumpe med bedøvemedicinen. Det er heri medicinen løber.

Nævnet kan endvidere oplyse, at organisationen på en stor operationsgang normalt er bygget op på denne måde, at anæstesilægen deltager ved sin tilstedeværelse i kortere eller længere perioder af anæstesiforløbene alt efter patientens almentilstand.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge B var til stede ved indledning af operationen, og først forlod stuen, da var sovende, luftvejene var sikrede (indføring af en tube), og de vitale funktioner var i orden. Videre er det nævnets opfattelse, at det videre forløb blev overladt til anæstesisygeplejerske A, som kunne tilkalde overlæge B ved behov.

Det er endvidere nævnet opfattelse, at der skete en disconnection af s kanyle, hvilket medførte, at hun ikke fik tilstrækkeligt bedøvelsesmiddel i en periode, hvorfor hun ved start af operationen kunne åbne øjnene. Videre er det nævnets opfattelse, at der var en kort kontakt med , indtil anæstesien blev gjort dybere.

Anæstesisygeplejerske A har i forbindelse med partshøringen oplyst, at man på tidspunktet for hændelse benyttede trevejshaner (BD Connenta Plus 3) på Sygehus X mellem infusionssæt og iv.adgang. Videre fremgår det, at man er gået væk fra denne metode, idet det viste sig, at der skete for mange utilsigtede hændelser, hvor der skete en disconnection mellem trevejshanen og iv.adgangen.

Det er nævnets opfattelse, at det påhviler den anæstesisygeplejerske, der har ansvar for patienten, hele tiden at følge med i at droppene løber frit. Videre er det nævnets opfattelse, at dette er meget vigtigt, idet bedøvelsesmidlet og det smertestillende medicin skal løbe kontinuerligt for at holde patienten sovende og smertefri.

Nævnet finder herefter, at anæstesisygeplejerske A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. maj 2005, efter at var blevet bedøvet med en intravenøs-anæstesi.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at overlæge B iværksatte relevante forebyggende tiltag efter operationen, ved at tale med om det hændte, samt give hende instruktion om at henvende sig, såfremt hun fik behov for det.

Nævnet finder herefter, at B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. maj 2005 på anæstesiafdelingen på Sygehus X.