Klage under manglende diagnosticering af hul mellem spiserør og luftrør

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans journalføring af behandlingen af <****> den 29. juli 2003 på røntgenafdelingen, Sygehus X, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 29. juli 2003 på røntgenafdelingen, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på pædiatrisk afdeling, Sygehus X, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 29. juli 2003 til den 4. juni 2004, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

blev født den 17. juli 2003, 2-3 uger efter termin med fødselsvægt på 3034 g. På grund af respirationsbesvær blev han behandlet med ekstra tilskud af atmosfærisk luft, som medførte normal iltmætning i blodet.

Under indlæggelsen på pædiatrisk afdeling, Sygehus X, i perioden 19. - 25. juli 2003 blev der observeret perioder med vejrtrækningsbesvær, herunder en natlig episode med rallende vejrtrækning ledsaget af opkastning. Ved klinisk undersøgelse fandt man intet påfaldende, og tilstanden blev opfattet som betinget af en infektion.

blev udskrevet den 25. juli 2003, men blev allerede dagen efter genindlagt på børneafdelingen efter en episode med gylp, vejrtrækningsbesvær og blåfarvning af hud (cyanose) ca. ½ time efter amning ledsaget af opspyt af sejt slim, som om han fik noget galt i halsen.

Den 29. juli 2003 foretog overlæge A en røntgenundersøgelse af spiserøret på den da 12 dage gamle . Der blev observeret normal muskelsammentrækning i spiserøret, ingen tegn på fistel mellem spiserør og luftrør, forsnævring eller brok.

Den 30. juli 2003 viste en undersøgelse af næsesvælgrummet en middel udtalt blødhed af strubelåget, hvilket øre-, næse-, halslægen fandt passede med de kliniske fund.

Overlæge B så første gang den 3. september 2003, og i løbet af efteråret 2003 gennemgik en række undersøgelser med henblik på at få stillet en diagnose. Der blev foretaget undersøgelser for virusinfektion, cystisk fibrose, kredsløbsforstyrrelser og epilepsi, kromosomsygdom, stofskiftelidelse, komælksallergi, lidelse i bronchietræets slimhinde og immundefekt. Men ingen af undersøgelserne gav et sikkert holdepunkt for en diagnose. Sygdomsbilledet blev endvidere kompliceret af en stafylokokinfektion.

Den 4. juni 2004 blev der på Sygehus Y foretaget en kikkertundersøgelse af s luftrør, hvorved der blev påvist en snæver forbindelse (fistel) mellem luftrør og spiserør.

Den 7. juni 2004 blev fistlen lukket ved en operation på kirurgisk afdeling, Sygehus Y.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 29. juli 2003 til 4. juni 2004 på Sygehus X.

Det er blandt andet anført, at der blev lavet en fejlagtig røntgenbeskrivelse af røntgenbilleder taget den 29. juli 2003.

Det er endvidere anført, at på grund af vedvarende vejrtrækningsproblemer og andre symptomer, der optrådte mere sporadisk i form af pulsfald, svingende hjertesekvens, sejt sekret m.v., burde have været henvist til undersøgelse på Sygehus Y på et tidligere tidspunkt i forløbet.

Det er endelig oplyst, at den 7. juni 2004 blev opereret på Sygehus Y for en fistel.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af behandlingen af den 29. juli 2003 på røntgenafdelingen, Sygehus X.

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 for hans behandling af den 29. juli 2003 på røtngenafdelingen, Sygehus X.

De læger på pædiatrisk afdeling, Sygehus X, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 29. juli 2003 til den 4. juni 2004 har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 17. juli 2003, at blev født denne dag, og at han 6 timer gammel blev overflyttet til neonatalafsnittet på Sygehus X på grund af vejrtrækningsbesvær.

Det fremgår endvidere af journalen, at han i de følgende dage blev observeret og undersøgt for infektioner og misdannelser, blandt andet med røntgen af brystkassen, men at disse ikke viste misdannelser eller lungebetændelse. Der blev ført en madesonde gennem spiserøret ned i mavesækken uden problemer, og passagen gennem begge næsebor var fri.

Det fremgår af journalen den 28. juli 2003, at der på grund af fortsat besværet vejrtrækning, hoste og slim i luftvejene og episoder med fald i blodets iltmætning blev bestilt en røntgenundersøgelse af spiserøret med kontrast med henblik på en fistel mellem spise- og luftrør, samt øre-, næse-, halslægetilsyn.

Det fremgår af journalen, at undersøgelsen blev foretaget den 29. juli 2003 af overlæge A, da var 12 dage gammel.

Det fremgår af overlæge A’ udtalelse til sagen, at undersøgelsen blev foretaget ved hjælp af en sonde, som fra mavesækken blev trukket op i spiserøret, hvorefter der blev hældt vandig kontrast ind i sonden. Der blev observeret normal muskelsammentrækning i fordøjelsessystemet (peristaltik), ingen falsk forbindelse (fistel) til luftrør, forsnævring eller tegn på brok. Under undersøgelsen trængte noget kontrast op i mundhulen, hvorved kontrasten ved en mindre fejlsynkning trængte ned i luftrør og begge hovedbronkier.

Det fremgår af journalen, at da billederne blev set og beskrevet af overlæge C igen den 12. maj 2004 efter næsten 10 måneder, fandt hun, at forholdene var upåfaldende. Først den 9. juni 2004, to dage efter at fistlen var blevet lukket ved en operation på Sygehus Y, og diagnosen dermed var kendt, reviderede overlæge C sin vurdering og beskrev nu en lille indkærvning højt i spiserøret med kontrast i både spiserøret og luftrøret. Hun konkluderede nu, at fundet var foreneligt med en sjælden variant af mangelfuld udvikling af spiserøret med åbentstående spiserør, men med en fistel til spiserøret. Overlæge C har i journalen anført, at hun foretog sin revurdering med kendskab til den endelige diagnose.

Det er nævnets opfattelse, at det ikke var muligt at diagnosticere fistlen ud fra de foreliggende røntgenundersøgelser, og at undersøgelsen efter beskrivelsen i overlæge A’ udtalelse til sagen er foregået efter normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Overlæge A har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med udførelse og vurdering af den pågældende undersøgelse den 29. juli 2003.

Det er dog nævnets opfattelse, at journalføringen vedrørende røntgenundersøgelsen af s spiserør var mangelfuld. Det fremgår af lægelovens § 13, stk. 2, at en læge blandt andet har pligt til at føre journal over, hvad der er iagttaget vedrørende de pågældende sygdomstilfælde.

Nævnet finder derfor, at overlæge A i sin beskrivelse af undersøgelsen i journalen burde have bemærket, at man på et enkelt af røntgenbillederne kunne se kontrastvæske i luftvejene, men at dette skyldtes fejlsynkning og ikke en fistel.

Den 30. juli 2003 fremgår det af journalen, at det ved øre-, næse-, halstilsyn blev fundet, at havde vejrtrækningsproblemer, når han spiste. Man havde observeret, at han, når han lå helt plant i rygleje, fik nedsat iltmætning (saturation, SAT), og når hovedgærdet hævedes lidt, blev SAT normal. Der forelå normal røntgen af spiserøret. Ved objektiv undersøgelse blev der kigget med fiberskop igennem det højre næsebor, og der kunne lige passeres. I struben fandtes normale stemmelæber, der bevægede sig normalt. Der var således ingen dannelser eller synlige forsnævringer. Til gengæld var der alle tegn til blødt strubelåg (laryngomalasi), idet strubehovedet var blødt og tilbøjeligt til at falde ned i struben, når han skreg.

Den 1. august 2003 fremgår det af journalen, at blev udskrevet. Der var endvidere aftalt tid til øre-, næse-, halskontrol i midten af august, ligesom han skulle have en opfølgende tid i børneambulatoriet efter 3-4 uger.

Den 14. august 2003 fremgår det af journalen, at blev henvist til indlæggelse af egen læge. Problemet var tilfælde med sejt sekret og blålig misfarvning af læber (cyanose), som forekom i varierende hyppighed fra flere tilfælde hver dag til dage uden problemer, og der havde været anfald, hvor han havde været ukontaktbar og slap i få minutter. havde desuden meget diarré med slim, men uden blod. Han havde ikke gylpetendens eller opkastninger. Der havde heller ikke været blod i det seje sekret fra luftvejene.

Ved planlagt kontrol hos øre-, næse-, halslæge den 15. august 2003 blev nævnt muligheden for cystisk fibrose. Der blev ordineret svedtest, men som det fremgår af journalen den 21. august 2003, udelukkede denne test tilstedeværelsen af cystisk fibrose.

Elektrokardiogram og undersøgelse af hjernens elektriske aktivitet (EEG) sandsynliggjorde ikke kredsløbsforstyrrelse eller epilepsi som forklaring på anfaldene.

Det fremgår af journalen, at forældrene den 21. august 2003 blev orienteret om resultatet af de foretagne undersøgelser, og at ingen af disse kunne forklare s udspilede mave.

Den 3. september 2003 blev der ifølge journalen foretaget en statusvurdering, hvor der ikke fandtes holdepunkt for kromosomsygdom, stofskiftelidelse eller tegn på komælksallergi. På baggrund af mistanke om lidelse i bronchietræets slimhinde (ciliedyskinesi) blev situationen konfereret med børneafdelingen, Sygehus Y, og overlæge B aftalte at sende en kopi af journalen vedlagt røntgenbilleder med henblik på cilieundersøgelse, og man aftalte samtidig at overveje andre diagnostiske muligheder.

De kliniske symptomer de følgende dage var ifølge journalen overvejende sejt sekret og tynd afføring.

På baggrund af vækst af gule stafylokokker (stafylococcus aureus) i afføringen blev behandlingen af den 10. september 2003 ifølge journalen suppleret med antibiotika (Gentamycin og Vancomycin).

Den 24. september 2003 ifølge journalen rejste s forældre spørgsmålet, om symptomerne kunne forklares ved tilbageløb af føde fra mavesækken (reflukssymptomer). Imidlertid blev den kliniske tilstand bedre, idet nu var i trivsel med vægtstigning, afføringen blev mere normal, og slimproblemerne i øvre luftveje aftog, idet der i en længere periode ikke havde været tilfælde med væsentlige vejrtrækningsproblemer.

Den 26. september 2003 overgik til ambulant undersøgelse og behandling i børneambulatoriet, Sygehus Z.

Cilieundersøgelsen foretaget på Sygehus Y den 3. oktober 2003 var mislykket, hvilket overlæge B først fik besked om 27. oktober 2003, hvilket fremgår af journalen. Han aftalte da med Sygehus Ys læger, at han skulle være med til at udføre cilietesten. Det blev gjort den 2. januar 2004, hvor testen var normal.

Det fremgår af de ambulante journalnotater og af udtalelse fra overlæge B, at sygdomsbilledet i det sene efterår 2003 var præget af maveproblemer, som blev tilskrevet stafylokokinfektion i tarmen, mens luftvejsproblemerne var trådt i baggrunden.

Ifølge journalen 9. december 2003 kontaktede overlæge B Sygehus Y med henblik på at fremskynde den aftalte undersøgelse.

Den 18. december 2003 orienterede s forældre om, at det var deres indtryk, at han havde fået et tilbagefald med pludselige anfald med støjende respiration som udtryk for sejt sekret i luftvejene.

Ifølge journalen den 2. januar 2004 viste undersøgelse på Sygehus Y, at der ikke var holdepunkt for sygdommen ciliedysfunktion. I forbindelse med undersøgelsen på Sygehus Y drøftede overlæge B med lægerne på Sygehus Y indikationen for kikkertundersøgelse af luftrøret med henblik på misdannelse i luftvejene. Konklusionen blev, at man ville afvente udredningen for eventuel immundefekt. En senere undersøgelse gav ikke holdepunkt for immundefekt.

Ifølge journalen den 14. januar 2004 viste en fornyet røntgenundersøgelse af spiserøret foretaget den 7. januar 2004 - hvor selv kunne drikke kontrasten - et velfremstillet spiserør uden sygelige forandringer, specielt ingen fistel. Ved denne undersøgelse fandtes ingen kontrast i luftrør, idet der ikke var fejlsynkning.

Den 1. marts 2004 sendte overlæge B en henvisning til Sygehus Y med henblik på en relativt hurtig udredning og vurdering, herunder kikkertundersøgelse af luftrør.

Den 29. marts 2004 sendte overlæge B en ny henvisning, idet han ifølge journalen ikke fandt den foreløbige melding fra Sygehus Y om 2 måneders ventetid på undersøgelsen hensigtsmæssig.

Det fremgår af journalen fra Sygehus Y, at der blev foretaget kikkertundersøgelse af luftrøret (bronkoskopi) den 4. juni 2004, ved hvilken der blev påvist en snæver forbindelse (fistel) mellem luftrør og spiserør. s forældre blev informeret om fundet, herunder at fundet kunne forklare de fleste af de langvarige symptomer.

Den 7. juni 2004 blev opereret på kirurgisk afdeling, Sygehus Y, med lukning af fistlen.

Det fremgår af overlæge Bs udtalelse, at han under hele sygdomsforløbet havde kontinuerlig tæt kontakt med forældre og barn, og at der er foretaget et meget omfattende udredningsprogram med henblik på at finde årsagen til s symptomer. Under hele forløbet har afdelingen haft lange samtaler med forældrene, hvorunder man har lyttet til deres oplysninger og i detaljer indviet forældrene i diagnostiske og behandlingsmæssige overvejelser. Forældrenes oplysninger og bekymringer er blevet taget alvorligt, og de er blevet opfordret til at henvende sig ved forværring af problemerne.

Af journalnotaterne fremgår det, at s forældre løbende blev orienteret af lægerne på pædiatrisk afdeling, Sygehus X, om de diagnostiske overvejelser, undersøgelser, resultater og behandling.

Det er nævnets opfattelse, at s sygdomsforløb var meget kompliceret. Beskrivelsen af røntgenundersøgelsen af spiserøret foretaget med kontrast den 29.juli 2003, og som blev gentaget den 7.januar 2004 uden tegn på fistel, medførte, at man måtte overveje andre årsager til vejrtrækningsbesværet med slim.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at falske forbindelser mellem spiserøret og luftrøret (oestrofago-trakeal-fistel, ØTF) kan forekomme i mange forskellige varianter. Den påviste variant er meget sjælden. Det er usædvanligt, at der ikke kommer lungebetændelser hos patienter med ØFT.

Nævnet finder, at det af journalnotaterne fremgår, at overlæge B og de øvrige læger på pædiatrisk afdeling, Sygehus X, observerede, vurderede, undersøgte og behandlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Fra første konsultation konfererede overlæge B om de forskellige symptomer med børnelungeklinikken, metabolisk laboratorium og mikrobiologerne på Sygehus Y og rykkede for svar fra Sygehus Y samt medvirkede til udførelse af fornyede undersøgelser.

Nævnet finder derfor, at de læger på pædiatrisk afdeling, Sygehus X, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 29. juli 2003 til den 4. juni 2004 har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.