Klage over utilstrækkelig behandling og journalføring af behandlingen

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 13. oktober 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans journalføring af behandlingen af <****> den 13. oktober 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere ledende overlæge B, kirurgisk afdeling, Sygehus X, for hans håndtering den 11. oktober 2005 af en henvendelse fra <****>s mand, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb
blev den 13. oktober 2004 undersøgt på kirurgisk afdeling, Sygehus X (tidligere ), på grund af smerter fra skeden og problemer med vandladningen. Undersøgelsen blev varetaget af overlæge A. Overlægen fandt ved sin undersøgelse ingen forklaring på symptomerne, men gav forsøgsvis injektion af hormon. Overlægen fandt ingen grund til at gentage behandlingen. Han fortalte , at han ikke kunne gøre yderligere, og at symptomerne ville forsvinde efterhånden.

Senere blev af egen læge henvist til en anden gynækolog, som henviste hende til gynækologisk smerteklinik på Sygehus Y. Her har modtaget behandling fra april 2005 i form af udløsning af myoser omkring skeden og akupunktur til styrkelse af slimhinderne, og symptomerne er herefter aftaget.

Klagen
Der er klaget over følgende:

1. At overlæge A vurderede, at der ikke kunne gøres noget ved s smerter.

Det er herved anført, at er blevet behandlet for smerterne på gynækologisk smerteklinik, Sygehus Y.

2. At overlæge A ikke foretog korrekt journalføring.

Det er herved anført, at han ikke skrev i journalen, at havde problemer med at tømme blæren.

Nævnets afgørelse af klagen
Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 13. oktober 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X.

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af behandlingen af den 13. oktober 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X.

Ledende overlæge B, kirurgisk afdeling, Sygehus X, har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, i forbindelse med sin håndtering den 11. oktober 2005 af en henvendelse fra s mand.

Begrundelse
Det fremgår af journalen den 13. oktober 2004, at blev undersøgt af overlæge A på grund af svie og ømhed ved bagsiden af skedens indgang samt på grund af hyppig vandladning og natlig vandladning. Ved klinisk undersøgelse fandt overlægen ikke nogen forklaring på symptomerne. Der blev givet forsøgsvis injektion med binyrebarkhormonet Depo-Medrol, men i øvrigt havde overlægen ingen behandlingsforslag.

Nævnet kan oplyse, at behandling af de smerter, som havde, ofte er vanskelig. Der er ikke enighed om hvilken behandling, der skal tilbydes, eller om man i det hele taget kan tilbyde en behandling, som hjælper.

Efter nævnets opfattelse var det således ikke en fejl, at overlæge A konkluderede, at der ikke kunne gøres yderligere.

Nævnet finder herefter, at overlæge A ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 13. oktober 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X

Det er anført i klagen, at ved konsultationen den 13. oktober 2004 oplyste, at hun ikke kunne tømme blæren, men at denne oplysning ikke blev ført ind i journalen.

Det fremgår som nævnt af journalen den 13. oktober 2004, at der var vandladningsproblemer i form af hyppig vandladning og natlig vandladning. Det er imidlertid ikke noteret i journalen, at havde problemer med at tømme blæren.

Nævnet kan oplyse, at det følger af lægelovens § 13, stk. 2, at sygehuse, klinikker o.lign. er pligtige til at føre ordnede optegnelser over deres behandling af syge og over, hvad der er iagttaget vedrørende de pågældende sygdomstilfælde.

I en supplerende udtalelse til sagen har overlæge A anført, at han beklager, hvis der er fejl i journalføringen.

Nævnet finder dog ikke med tilstrækkelig sikkerhed at kunne lægge til grund, at faktisk oplyste om problemer med at tømme blæren. Det kan i den forbindelse bemærkes, at nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Patientklagenævnet finder det herefter ikke tilstrækkeligt godtgjort, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved journalføringen af sin behandling af den 13. oktober 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X.

Det fremgår af sagen, at s mand den 11. oktober 2005 henvendte sig til ledende overlæge B, kirurgisk afdeling, Sygehus X. Han bad blandt andet om at få tilføjet problemet med vandladning i journalen.

I en udtalelse til sagen har ledende overlæge B oplyst, at han ikke så sig i stand til at rette i journalen, men at var blevet tilbudt en fornyet undersøgelse på afdelingen. Han har anført, at han fandt denne procedure mere relevant end blot at anføre supplerende oplysninger til sygehistorien.

Nævnet kan oplyse, at det kan være nødvendigt at korrigere eller tilføje i en patients journal. Såfremt dette er nødvendigt, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares, og det skal tydeligt fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår, jf. § 11, stk. 2 i bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring). Ved ”nødvendigt” forstås i denne sammenhæng, at korrektionen skal have væsentlig betydning for en aktuel eller umiddelbart forestående behandling, og det forudsættes således, at lægen finder det godtgjort at de nye oplysninger er korrekte, og at de har nævnte væsentlige betydning.

Lægen vil dog være forpligtet til at rette visse objektive fejl i journalen, såsom fejlagtige oplysninger vedrørende navn, alder, fødselsdata m.v. Hvor patienten ønsker journalen korrigeret for andre ikke aktuelle, væsentlige oplysninger, kan lægen selvfølgelig også indvilge i at rette sådanne oplysninger, men han er, bl.a. af praktiske grunde, ikke forpligtet hertil. Da patienten imidlertid kan have en rimelig interesse og forventning om, at hans afvigende opfattelse af journalen tilgår denne, bør det efter nævnets opfattelse normalt ikke afvises, at patientens skriftlige redegørelse for sådanne afvigelser kan vedlægges og indgå i journalen som patientens personlige opfattelse.

Det fremgår af sagen, at var blevet tilbudt en ny undersøgelse på sygehuset, og at ledende overlæge B fandt dette mere relevant end blot at anføre supplerende anamnestiske oplysninger

Nævnet finder på denne baggrund, at ledende overlæge B, kirurgisk afdeling, Sygehus X, ikke har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin håndtering den 11. oktober 2005 af henvendelsen fra s mand.