Klage over videregivelse af oplysninger til henvisende læge

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 15. oktober 2002 på neurologisk afdeling, Sygehus A, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 15. oktober 2002 på neurologisk afdeling, Sygehus A, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****>, neurologisk afdeling, Sygehus A, for hans videregivelse den 6. februar 2003 af oplysninger om en korrespondance af den 19. januar og den 6. februar 2003 med <****> til den oprindeligt henvisende overlæge fra Sygehus B, jf. lov om patienters retsstilling § 23, jf. § 24, stk. 1.

Hændelsesforløb

, der havde ikke insulinkrævende sukkersyge og var i behandling for forhøjet blodtryk, havde siden marts 2001 haft smerter i begge skulderled (periartrose) og siden smerter i andre led. Hun blev behandlet herfor med binyrebarkhormon.

I juni 2001 fik konstateret synsfeltsudfald på begge øjne, og i august 2001 tillige nedsat følesans på højre storetå. Hun fik på Sygehus B udført CT og MR-scanning af hjernen, som viste normale forhold. Ved forsøg på udtrapning af behandlingen med binyrebarkhormon fik blandt andet voldsom svimmelhed, hvorfor behandlingen blev genoptaget.

Den 15. juni 2002 var til forundersøgelse på neurologisk afdeling, Sygehus A, og den 15. oktober 2002 fik hun foretaget en lumbalpunktur.

Den 19. januar 2003 sendte et brev til overlæge , hvori hun anførte utilfredshed med forløbet på neurologisk afdeling, Sygehus A. Overlæge svarede på brevet med brev af 6. februar 2003. Samme dag fremsendte han kopier af de nævnte breve til den henvisende overlæge fra Sygehus B til orientering, idet denne havde bedt ham om at afslutte behandlingen af .

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med en lumbalpunktur, idet behandlingen var meget smertefuld.

Det er herved anført, at blev stukket 2 gange, og at hun ikke blev lokalbedøvet. Videre er det anført, at hun 2 år efter undersøgelsen fortsat har smerter.

Herudover er det anført, at der ikke blev foretaget afvaskning med jod eller undersøgelse af blodtrykket.

2. At journalføringen af behandlingen er utilstrækkelig, idet det ikke blev noteret, at undersøgelsen gjorde meget ondt.

3. At overlæge uden s samtykke fremsendte hendes personlige korrespondance til et andet sygehus, efter at hun havde klaget.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 15. oktober 2002 på neurologisk afdeling, Sygehus A.

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af behandlingen af den 15. oktober 2002 på neurologisk afdeling, Sygehus A.

Begrundelse

Den 5. juni 2002 var til forundersøgelse på neurologisk afdeling, Sygehus A, idet hun var henvist fra Sygehus B til nærmere undersøgelse for karlidelse (vasculitis) eller dissemineret selerose. Der blev udført MR-scanning af hjernen, der ifølge journalen den 6. august og den 19. september 2002 afkræftede mistanken om karlidelse.

Den 15. oktober 2002 fik ifølge journalen foretaget lumbalpunktur af overlæge . Undersøgelsen blev udført ambulant og foregik med et glat indstik med nål 0,7. Den udtømte væske var klar/farveløs.

Den 8. januar 2003 blev det noteret i journalen, at undersøgelsen af den udtagne væske (spinalvæsken) havde vist normale forhold.

Det er nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at udføre punkturen uden en forudgående inspektion af øjenbaggrunden (ophthalmoscopi), da der forelå en MR skanning, som ikke viste tegn på rumopfyldende processer.

har anført i klagen, at hun burde have haft en lokalbedøvelse, da hun ifølge den udleverede informationsbrochure havde krav derpå. Hun bad således om en lokalbedøvelse, men overlæge svarede hertil, at det ikke var nødvendigt. Det gik op for hende, at denne beslutning ikke var til at ændre. Samtidig var hun bange for undersøgelsen og ville gerne have den overstået. Derfor accepterede hun, at der ikke blev lagt en lokalbedøvelse, da hun indså, at der ikke var andre muligheder. Det er desuden anført, at undersøgelsen var meget smertefuld.

Overlæge har anført i sin udtalelse til sagen, at forespurgte om lokalbedøvelse men ingenlunde insisterede herpå, eftersom han ikke anså det for nødvendigt.

Nævnet kan oplyse, at det er almindeligt ikke at give lokalbedøvelse ved lumbalpunktur. Årsagerne hertil er, at lokalbedøvelse i sig selv indebærer et indstik, at nålen skal flyttes under huden for at tilvejebringe en infiltrationsbedøvelse i indstiksområdet, og at lokalbedøvelsen ikke beskytter mod smerter fremkaldt af påvirkning af dybere strukturer som ved kontakt med torntappe og knoglehinden. Det er erfaringsmæssigt forholdsvist almindeligt, at patienter spørger til lokalbedøvelse. Det er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at undlade lokalbedøvelse, hvis patienten efter at have fået information om, hvorfor lokalbedøvelse som regel undlades, herefter ikke fastholder et ønske om lokalbedøvelse.

På baggrund af de foreliggende oplysninger finder nævnet ikke grundlag for at udtale, at overlæge burde have undladt at gennemføre lumbalpunkturen uden at lægge en lokalbedøvelse.

har endvidere anført i klagen, at der ikke forud for lumbalpunkturen blev foretaget desinfektion.

Overlæge har anført i sin udtalelse, at der blev foretaget desinfektion forud for udførelsen af lumbalpunkturen.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og overlæge om hvorvidt, der blev foretaget desinfektion forud for lumbalpunkturen. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Nævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at overlæge undlod at foretage desinfektion forud for udførelsen af lumbalpunkturen.

Samlet finder nævnet ikke grundlag for udtale, at den behandling, som modtog af overlæge den 15. oktober 2002 i forbindelse med en lumbalpunktur på neurologisk afdeling, Sygehus A, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

har anført i sin klage, at der blev stukket 2 gange ved punkturen, samt at undersøgelsen var meget smertefuld, hvilket burde fremgå af journalen. Det burde endvidere fremgå, at hun havde en diskussion med overlæge omkring lokalbedøvelse. har desuden anført, at overlæge dikterede undersøgelsen, inden den blev foretaget, og at han ikke efter undersøgelsen rettede den til.

Overlæge har anført i sin udtalelse til sagen, at der i forbindelse med undersøgelsen ikke var nogen uoverensstemmelse med og dermed ikke grundlag for at supplere journalnotatet med andet end det, der står. Ifølge overlæge er den foretagne journalføring den 15. oktober 2002 fyldestgørende og korrekt, og han afviser således, at indgrebets udførelse blev dikteret forud for udførelsen.

Nævnet kan oplyse, at rygvæsken (cerebrospinalvæsken) undertiden ikke kan udhentes ved første forsøg, men at en lumbalpunktur, hvor væsken først udhentes efter andet indstik, ikke er under normen for almindelig anerkendt faglig standard, men forløbet bør fremgå af journalnotatet.

Der foreligger modstridende oplysninger fra og overlæge om forløbet af undersøgelsen den 15. oktober 2002, herunder om der blev stukket 2 gange i forbindelse med lumbalpunkturen. Da tvivlen, som ovenfor anført, imidlertid skal komme den indklagede til gode, har nævnet ikke grundlag for at antage, at overlæge s journalføring af undersøgelsen den 15. oktober 2002 var utilstrækkelig.

Nævnet finder det herefter ikke tilstrækkeligt godtgjort, at overlæge ved sin journalføring af behandlingen den 15. oktober 2002 har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 23, jf. § 24, stk. 1, ved sin videregivelse den 6. februar 2003 på neurologisk afdeling, Sygehus A, af korrespondance af den 19. januar og den 6. februar 2003 med til den overlæge fra Sygehus B, der havde henvist hende.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 19. januar 2003, at sendte et brev til overlæge , hvori hun anførte utilfredshed med forløbet på neurologisk afdeling, Sygehus A. Hun skrev i øvrigt, at hun aktuelt havde erfaret, at hun var afsluttet uden videre, selv om hun havde bedt den henvisende overlæge fra Sygehus Bs arrangere, at overlæge indkaldte til status over de foretagne undersøgelser og aflyste de i øvrige. Overlægen svarede på brevet med brev af 6. februar 2003. Han gennemgik behandlingsforløbet på Sygehus A og anførte, at han ikke fandt, at den foretagne behandling var ukorrekt. Overlægen henviste i øvrigt til et brev fra den henvisende overlæge fra Sygehus B, hvoraf det fremgik, at denne bad overlæge om at afslutte sagen.

Det fremgår videre af journalen, at kopi af ovennævnte breve ved brev af 6. februar 2003 blev fremsendt til den overlæge på Sygehus B, som havde henvist til undersøgelse på Sygehus A, og som i brev af 18. december 2002 havde anmodet om, at hun ophørte med undersøgelse på Sygehus A, idet hun fremover ville blive undersøgt af ham.

Overlæge har anført i sin udtalelse til sagen, at han fremsendte de pågældende breve, da den henvisende overlæge havde bedt ham om at afslutte forløbet, idet han selv ville tage over. Af s brev af den 19. januar 2003 fremgik i øvrigt en uenighed om, hvorvidt overlægen på Sygehus B havde bedt om afslutning eller genindkaldelse på Sygehus A.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det følger af § 23 i lov om patienters retsstilling, at en læge skal iagttage tavshed om, hvad han eller hun under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. En læge kan dog i henhold til § 24, stk. 1., videregive oplysninger til andre sundhedspersoner, der skal behandle patienten, når patienten har givet sit samtykke hertil. Samtykket kan være mundtligt eller skriftligt.

Det fremgår ikke af journalen, at havde givet samtykke til fremsendelsen af korrespondancen af den 19. januar og den 6. februar 2003.

Nævnet finder på denne baggrund, at ikke havde givet sit samtykke til, at overlæge kunne videregive oplysninger om hende til overlægen på Sygehus B.

Nævnet kan oplyse, at en læge i henhold til § 24, stk. 2, under visse betingelser uden patientens samtykke kan videregive oplysninger til andre sundhedspersoner, der skal behandle patienten. Således fremgår det af § 24, stk. 2, nr. 1, at dette kan ske, hvis det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov.

Nævnet kan herunder oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v., at der kun vil kunne videregives helbredsoplysninger uden patientens konkrete samtykke, når det drejer sig om et aktuelt behandlingsforløb, hvor der er tale om at fortsætte eller følge op på en behandling. Er der ikke tale om et samlet og kontinuerligt behandlingsforløb, skal patientens samtykke indhentes.

Det er nævnets opfattelse, at brevene af den 19. januar og den 6. februar 2003 indgik som led i et aktuelt behandlingsforløb. Den oprindeligt henvisende læge skulle således overtage behandlingen af , hvorfor det var relevant, at der blev videregivet oplysninger om behandlingsforløbet på Sygehus A. Med brevene blev den henvisende læge fra Sygehus B herunder relevant gjort opmærksom på, at fejlagtigt troede, at det var i strid med den oprindeligt henvisende læges planlagte videre forløb, at hun ikke skulle komme til en samtale med overlæge med henblik på svar på de allerede gennemførte undersøgelser på Sygehus A.

Nævnet skal i øvrigt bemærke, at oplysningen i brevene om, at havde været utilfreds med behandlingen på Sygehus A ikke i sig selv kan anses som en fortrolig oplysning.

Patientklagenævnet finder således, at overlæge var berettiget til den 6. februar 2003 at videregive de pågældende oplysninger om korrespondancen med til den oprindeligt henvisende overlæge fra Sygehus B.