Klage over manglende behandling i forbindelse med operation mod grå stær

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere øjenlæge <****> for hans behandling af <****> den 20. december 2004, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere øjenlæge <****> for hans behandling af <****> den 3. januar 2005 jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere øjenlæge <****> for hans behandling af <****> i ugerne før operationen for grå stær på venstre øje den 24. november 2004, jf. lægelovens § 6

Hændelsesforløb

Den 15. september 2004 fik sit højre øje opereret for grå stær af speciallæge i øjensygdomme . Operationen forløb uden komplikationer.

Den 24. november 2004 foretog øjenlæge en stæroperation på s venstre øje. Den 25. november 2004 konstaterede øjenlægen, at operationen var forløbet ukompliceret.

Den 7. december 2004 klagede ved kontrol af venstre øje over sløret syn, men ved den kliniske undersøgelse blev der fundet normale forhold. Der blev anbefalet et ekstra kontrolbesøg en uge senere.

Den 20. december 2004 undersøgte øjenlæge . Ved undersøgelsen fandt han, at der kunne være tale om en hævelse i den blinde plet, og han ordinerede Voltaren øjendråber.

Den 3. januar 2005 kom til fornyet kontrol af venstre øje. Hun var fortsat utilfreds med synet. Øjenlæge fandt ved sin øjenundersøgelse efterstær i s venstre øje, hvilken han behandlede med laser.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At øjenlæge ikke foretog korrekt behandling af i ugerne op til operation af hendes venstre øje den 21. november 2004, idet lægen ikke behandlede hendes øje profylaktisk med Voltaren.

2. At øjenlæge ikke foretog korrekt behandling af den 20. december 2004, idet han kun ordinerede anvendelse af Voltaren i 7 dage.

3. At øjenlæge ikke foretog korrekt behandling af den 3. januar 2005, idet han ikke burde have ordineret laserbehandling af hendes venstre øje, da dette var for tidligt efter operationen den 21. november 2004.

Nævnets afgørelse af klagen

Øjenlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 20. december 2004.

Øjenlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 3. januar 2005.

Øjenlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i ugerne før operationen for grå stær på venstre øje den 24. november 2004.

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at der efter en operation for grå stær ikke sjældent optræder et cystoidt maculaødem (CME), hvilket er en særlig form for abnorm væskeansamling i centrum af øjets nethinde, der hæmmer synsfunktionen og, hvis det ikke lykkes at få den til at svinde igen, bliver kronisk, så at det skarpeste syn (synsstyrken) varigt forringes alvorligt. Ikke sjældent går læsesynet helt tabt. Der skal derfor sættes ind, så snart tilstanden mistænkes, og behandlingen skal være aktiv og vedvarende.

Der er tale om en art betændelsesreaktion, hvis mekanismer ikke er fuldt klarlagt, men bl. a. et stof, prostaglandin, der populært sagt gør de fine blodkar mere utætte for molekyler end vanligt, er virksomt. Derfor er den behandling, man i dag råder over, rettet imod hæmning af prostaglandin. Det mest virksomme medikament er et binyrebarkhormon, der gives i syntetisk form (deksametason) som øjendråber. Det skal i starten gives mange gange dagligt, helst hver af de vågne timer, og behandlingen skal fortsætte i flere uger. Da længere tids brug af deksametason kan medføre en stigning i øjets indre tryk (grøn stær, glaukom), kan man hos patienter med glaukom eller ved konstateret trykstigning benytte en anden, knap så virksom prostaglandinhæmmer, diklofenak (VoltarenR). Denne skal gives med samme hyppighed og varighed som deksametason.

CME kan udvikles selv om såvel operationen som det umiddelbare efterforløb har været helt ukomplicerede, og man kan således ikke forudsige, hvem der vil få CME. Men har en patient haft CME på det først opererede øje, er risikoen for udvikling af CME på det andet efter grå stær operation forøget, og man vil da i et par uger forinden forebyggende give prostaglandinhæmmende øjendråber.

Hyppigheden af synstruende CME efter operation for grå stær angives så høj som 5 %; men i undersøgelser, hvor man med kontraststof har fotograferet nethindens blodkar (fluorescensangiografi), har man konstateret lettere grader af CME hos op imod halvdelen af de grå stær opererede patienter. Det er imidlertid uoverkommeligt at fotografere alle grå stær opererede patienter.

Det er bl.a. derfor, at patienternes synsstyrke skal undersøges et par gange efter operation for grå stær, så man kan reagere, hvis synsstyrken begynder at falde. Diagnosen af CME kan i reglen stilles alene ved indblik til øjenbaggrunden (oftalmoskopi); i tvivlstilfælde bør patienten umiddelbart henvises til fluorescensangiografi, idet der de fleste steder er en vis ventetid på undersøgelsen.

Nævnet kan videre oplyse, at efterstær er benævnelsen for uklarhed af den oprindelige øjelinses ydre skræl, linsekapslen, og den behandles med laser (YAG-laser) efter sædvanlig anerkendt faglig standard tidligst efter 3 måneder.

Det fremgår af journalen den 16. september 2004, at øjenlæge den 15. september 2004 udførte en ukompliceret grå stæroperation på s højre øje. Han fandt forholdene ved undersøgelse i spaltelampemikroskop smukke, og synsstyrken blev målt til 0.5 (sv. t. 6/12).

At øjenlægen fandt forholdene smukke ved spaltelampemikroskopi og synsstyrken 0.5 (sv. t. 6/12) understøttter efter nævnet opfattelse, at operationen på højre øje var teknisk veludført.

Den 1. oktober 2004 blev synsstyrken på s højre øje målt lidt lavere til 0.4.

Det er på det grundlag nævnets opfattelse, at øjenlæge foretog relevant behandling, og at det var relevant, at han ikke fandt mistanke om CME på højre øje. Øjenlægen burde derfor ikke have iværksat forebyggende behandling med prostaglandinhæmmer forud for den planlagte grå stær operation på venstre øje den 24. november 2004.

Der blev ved undersøgelserne den 25. november 2004 ifølge journalen fundet normalt øjentryk efter operation for grå stær på venstre øje.

Det fremgår videre af journalen den 20. december 2004, at øjenlæge ved sin undersøgelse af s venstre øje mistænkte udvikling af CME og ordinerede øjendråber VoltarenR . Han udstedte ifølge journalen Recept: Ogtt (øjendråber), Voltaren 0,1 mg/ml, XX (20 stk.), 1 dråbe 3 gange dagligt (1 dr.x3), 1x/1 (éngangsudlevering).

Ifølge klageskrivelsen ordinerede øjenlæge lige før jul den 20. december 2004 anvendelse af Voltaren i 7 dage, idet han udleverede 20 ampuller, som efter s opfattelse svarede til 7 dages forbrug.

Ifølge udtalelse til sagen fra øjenlæge fik en recept på Voltaren at anvende indtil videre i doseringen 1 dråbe 3 gange dagligt. Hun fik en ny kontroltid 14 dage senere. Der blev giver recept på 20 en dosisbeholdere, der hver indeholdt cirka 10 dråber, hvilket efter øjenlægens opfattelse var rigeligt til 14 dage.

Ifølge skrivelse fra øjenlæge den 13. februar 2005 til sundhedsforvaltningen, satte han i Voltarenbehandling på ubestemt tid. standsede selv behandlingen efter 7 dage.

Der er ikke noteret noget om information til om den potientielt synstruende øjenlidelse eller om varigheden af behandlingen. Det fremgår heller ikke af journalen, som fremført af øjenlæge i erklæringen til Embedslægeinstitutionen for (den 17. ds. d. å.), at VoltarenR–dråberne skulle anvendes ”indtil videre”, hvilket må tolkes som længere end en uge. Det er i den forbindelse nævnets opfattelse, at øjenlægen burde have vidst, at der kun ville være dråber til en uges forbrug ved en recept på 20 ampuller, idet det er en almindelig erfaring, at ældre patienter, som , på grund af manglende fingerfærdighed ikke kan få en ampul til at strække til 3 drypninger af begge øjne, men kun til én drypning af begge øjne. 20 ampuller svarede således til behandling i en uge, hvilket ikke kan anses for at være en relevant behandling af s symptomer.

Øjenlæge fandt endvidere ved de forudgående undersøgelser normalt øjentryk (”tens., tension”). Der var således ikke kontraindikation imod behandling med det mere virksomme stof deksametason, f. eks. i form af øjendråber Maxidex R, og det ville have været hensigtsmæssigt, at øjenlægen havde ordineret dette og i hyppigere administration, f. eks. hver time de første dage og herefter 4 gange daglig i flere uger, selvsagt under kontrol af øjentrykket. burde have været grundigt informeret om såvel CME som behandlingen. Hvis det var øjenlæge s hensigt at VoltarenR – behandlingen skulle have varet længere end en uge, forekommer det lidet indsigtsfuldt kun at udlevere recept til éngangsbrug i en juleferie, hvor adgangen til receptfornyelse er vanskelig; og kunne derved ikke få andet indtryk, end at behandlingen kun skulle vare én uge, hvorfor hun ikke med føje kunne forventes af egen drift at skaffe sig ny recept til fortsættelse af behandlingen.

Det er sammenfattende på det grundlag nævnets opfattelse, at øjenlæge s ved sin fremgangsmåde har forskertset adækvat behandling af s CME på venstre øje.

Det fremgår videre af journalen den 3. januar 2005, at oplyste, at hun stadig ikke var tilfreds med synet på venstre øje, og at hun kun havde anvendt Voltaren i en uge. Øjenlæge fandt ved undersøgelse en diskret udvikling af efterstær (sløret linsekapsel), og øjenlægen spaltede linsekapslen med laser.

Det er på det grundlag nævnets opfattelse, at øjenlæge ikke foretog relevant behandling, idet han ikke målte synsstyrken ved konsultationen. Endvidere er laserbehandling af efterstær allerede godt fem uger efter operation for grå stær ikke relevant behandling, og i s tilfælde var det direkte utilrådeligt, fordi YAG-laserbehandling gennem trykpåvirkning via glaslegemet kan forværre et CME.

Nævnet finder på det grundlag, at øjenlæge har behandlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard den 20. december 2004.

Nævnet finder endvidere, at øjenlæge har behandlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard den 3. januar 2005.

Nævnet finder endelig, at øjenlæge har behandlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i ugerne før operationen for grå stær på venstre øje den 24. november 2004.