Klage over at en hospitalsafdeling meddelte en patient ufuldstændig aktindsigt i hendes journal

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere ledende overlæge <****> for hendes udfærdigelse af instruks i forbindelse med behandling af anmodninger om aktindsigt på gynækologisk/obstetrisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

var i perioden fra den 14. januar 2002 til den 16. juni 2003 i fertilitetsbehandling på gynækologisk/obstetrisk afdeling, .

Ved brev af den 3. september 2002 anmodede gynækologisk/obstetrisk afdeling, , om aktindsigt i samtlige dokumenter i sin journal.

I den forbindelse fremsendte gynækologisk/obstetrisk afdeling, , et to-siders sammendrag af journalen til . s anmodning om aktindsigt blev ekspederet af en lægesekretær.

Ved brev af 6. september 2002 til gynækologisk/obstetrisk afdeling, , anmodede på ny om at modtage en fuldstændig kopi af sin journal. Endvidere anmodede om en begrundelse, såfremt hun ikke kunne få fuld aktindsigt.

Klagen

Der er klaget over følgende:

  1. At gynækologisk/obstetrisk afdeling, , meddelte ufuldstændig aktindsigt i hendes journal.

Det er herved anført, at alene fik aktindsigt i kopier af to sider af sin journal på trods af, at hun havde anmodet om at få aktindsigt i samtlige dokumenter i journalen. Ved en gentagelse af anmodning fik tilsendt flere sider men stadig ikke dem alle. manglede således kopi af en beskrivelse af en mikroskopi af væv efter hysteroskopi og kontinuation nr. 1 og 2 samt blodprøvesvar.

  2. At gynækologisk/obstetrisk afdeling, , ikke imødekom s anmodning om aktindsigt i hendes journal.

Det er herved anført, at fremsatte en anmodning om aktindsigt den 6. september 2002, og at gynækologisk/obstetrisk afdeling ikke reagerede herpå.

Nævnets afgørelse af klagen

Ledende overlæge , gynækologisk/obstetrisk afdeling, , har overtrådt lægelovens § 6 ved sin udfærdigelse af instruks vedrørende behandling af anmodninger om aktindsigt.

Begrundelse

Ved brev af den 3. september 2002 anmodede gynækologisk/obstetrisk afdeling, , om aktindsigt i samtlige dokumenter i sin journal.

Ved brev af 4. september 2002 fremsendte gynækologisk/obstetrisk afdeling, , et to-siders sammendrag af journalen til . s anmodning om aktindsigt blev ekspederet af en lægesekretær på fertilitetsklinikken på i henhold til en instruks udarbejdet af overlæge .

Ved brev af 6. september 2002 til gynækologisk/obstetrisk afdeling, , anmodede på ny om at modtage en fuldstændig kopi af sin journal. Endvidere anmodede om en begrundelse, såfremt hun ikke kunne få fuld aktindsigt.

I den forbindelse har til sagen oplyst, at hun fik fremsendt flere sider fra journalen, men hun modtog ikke kopi af mikroskopi af væv efter hysteroskopi og kontinuation nr. 1 og 2 samt svar på blodprøver. har ikke siden rykket gynækologisk/obstetrisk afdeling, , for kopi af hele sin journal.

Den 23. november 2004 oplyste telefonisk til Patientklagenævnet, at hun den 4. september 2002 modtog et to-siders sammendrag af hendes journal, og at hun derfor den 6. september 2002 på ny anmodede om aktindsigt, men ikke siden har modtaget noget svar.

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at gynækologisk/obstetrisk afdeling, , aldrig har modtaget brev af 6. september 2002. Det fremgår videre af udtalelsen, at afdelingens sekretærer på daværende tidspunkt havde instruks om, at udlevere kopi af udskrivningskort (epikrisen) samt af stimulationsskemaerne i forbindelse med en patients anmodning om aktindsigt i dennes journal. Det fremgår tillige af udtalelsen, at burde havde haft fuldstændig aktindsigt, såfremt afdelingen havde modtaget hendes brev af 6. september 2002. Det fremgår endelig af udtalelsen, at kontinuation 1 og 2 ikke vedrører behandling på afdelingen, hvilket således ikke er i afdelingens besiddelse.

Patientklagenævnet har ud fra ovenstående lagt til grund, at s anmodning af 3. september 2002 blev håndteret af en sekretær.

Nævnet kan ikke tage stilling til den pågældende sekretærs håndtering af anmodningen om aktindsigt, idet det falder uden for nævnets kompetence at tage stilling til denne persongruppe, jf. bekendtgørelse nr. 544 af 14. juni 2001 om persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Patientklagenævns virksomhed samt om klagevejledning i statsamterne.

Nævnet kan derimod tage stilling til, om der for den pågældende lægesekretær forelå en tilstrækkelig omhyggeligt udfærdiget instruks om håndteringen af anmodninger om aktindsigt.

Det fremgik af afdelingens instruks vedrørende journalindsigt, at der skulle udleveres kopi af udskrivningskort (epikrisen) samt af stimulationsskemaerne i forbindelse med en patients anmodning om aktindsigt i dennes journal.

Efter nævnets opfattelse er denne instruks ikke i overensstemmelse med Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger, hvoraf det fremgår, at retten til aktindsigt omfatter hele journalen. Omfattet af journalen er også materiale, såsom lægeerklæringer og røntgenbilleder/beskrivelser samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for diagnose, behandling, observationer m.v. Retten til aktindsigt omfatter også ikke-optegnelsespligtige oplysninger, som måtte indgå i journalen, samt eventuel brevveksling med f.eks. andre myndigheder eller pårørende, som er tilført journalen som bilag. Biologiske præparater er ikke en del af patientjournalen.

Det er således nævnets opfattelse, at der som udgangspunkt skal gives fuld aktindsigt i de dokumenter, der findes i journalen. Således er aktindsigten ikke givet i henhold til lov om patienters retsstilling § 20 ved blot at fremsende kopi af udskrivningskort (epikrisen) samt af stimulationsskemaerne i forbindelse med en patientens anmodning om aktindsigt i dennes journal.

Det fremgår videre af overlæge s udtalelse til sagen, at der af ressourcemæssige hensyn i forbindelse med en anmodning om aktindsigt kun blev fremsendt udskrivningskort samt stimulationsskemaer til patienten.

Nævnet kan hertil oplyse, at det fremgår af samme vejledning, at hvis patienten anmoder om fotokopi af journalen, eventuelt i uddrag, skal anmodningen normalt imødekommes, medmindre helt særlige forhold gør sig gældende. Helt særlige forhold kan f.eks. være dokumenternes antal, karakter eller form. Afslag på udlevering af kopi på grund af antallet af dokumenter vil dog normalt kun kunne gives, hvis antallet er overordentligt stort. Det er herefter nævnets opfattelse, at der ikke kan stilles krav om personligt gennemsyn af journalen på stedet, hvis der ikke gør sig helt særlige forhold gældende, og det i øvrigt er uden betænkeligheder at udlevere en fotokopi af journalen til patienten.

Nævnet har lagt vægt på, at s journal omhandler et forløb på cirka ni måneder fra perioden fra den 14. januar 2002 til den 3. september 2002, og journalen indeholder på nuværende tidspunkt cirka 40 sider, en sådan størrelse, at det efter nævnets opfattelse ikke giver grundlag for afslag på aktindsigt i form af en kopi.

Nævnet finder herefter, at ledende overlæge for gynækologisk/obstetrisk afdeling, , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udfærdigelse af instruks vedrørende behandling af anmodninger om aktindsigt.

For så vidt angår anmodningen om aktindsigt af den 6. september 2002 har ledende overlæge oplyst, at denne anmodning aldrig er modtaget på gynækologisk/obstetrisk afdeling, .

På den baggrund finder nævnet ikke at kunne lægge til grund, at anmodningen af 6. september 2002 blev modtaget på gynækologisk/obstetrisk afdeling, .