Klage over diagnosen skizofreni

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri A for hans behandling af <****> den 5. juni 2004 på psykiatrisk afdeling, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere ledende overlæge B for hendes behandling af <****> den 5. juni 2004 på psykiatrisk afdeling, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri A for hans journalføring af behandlingen af <****> den 17. juli 2004 på psykiatrisk afdeling, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri A for hans behandling af <****> den 17. juli 2004 på psykiatrisk afdeling, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

havde siden 16- års alderen været vedvarende optaget af sin vægt og kostindtagelse. Hun blev fulgt af en psykolog samt diætist, der den 5. juni 2004 opfordrede hende til at opsøge psykiatrisk afdeling på grund af nervøs spisevægring.

Den 5. juni 2004, hvor havde en vægt på 35 kg, blev hun tilset af speciallæge i psykiatri A. På baggrund af en lang samtale med vurderede han, at hun skulle indlægges akut på psykiatrisk afdeling. Han vurderede, at uden tvivl led af skizofreni og på baggrund heraf en anorektisk tilstand samt svær depression.

Den 7. juni 2004 fandt en anden overlæge, at fejlagtigt havde fået diagnosen skizofreni, idet hun frembød et klassisk forløb med tegn på spiseforstyrrelse i form af anoreksi.

Den 17. juli 2004 havde speciallæge A en samtale med med henblik på at afklare diagnoseproblematikken. Under samtalen blev der talt om hendes tilstand og fremtidige behandlingsmuligheder.

Den 9. august 2004 blev henvist til psykoterapeutisk behandling.

I perioden den 13. september til den 12. november 2004 blev fulgt af distriktspsykiatrien. Hun blev i dette tidsrum behandlet ud fra diagnosen anoreksi.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At læge A ikke havde et tilstrækkeligt grundlag for at stille diagnosen skizofreni.

Det er herved anført, at læge A oplyste om, at lægerne var uenige om hendes diagnose, og at han på baggrund heraf ved en samtale i juli måned udspurgte hende om forskellige ting, hvorpå han stillede diagnosen skizofreni.

Nævnets afgørelse af klagen

Speciallæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 5. juni 2004 på psykiatrisk afdeling.

Ledende overlæge B har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 5. juni 2004 på psykiatrisk afdeling.

Speciallæge A har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af behandlingen af den 17. juli 2004 på psykiatrisk afdeling.

Speciallæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 17. juli 2004 på psykiatrisk afdeling.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 5. juni 2004, at blev indlagt på psykiatrisk afdeling, idet hun var blevet henvist dertil på grund af lav kropsvægt. I 15-16 års alderen var hun lettere overvægtig med en vægt på 67, en højde på 156 cm og et BMI på 29. Hun påbegyndte herefter en slankekur, som tog overhånd, så hun udviklede en nervøs spiseforstyrrelse (anoreksi). Forud for indlæggelsen havde hun haft løbende samtaler med en psykolog.

Videre fremgår det, at oplyste, at hun i forbindelse med slankekuren fik stemmehøring i form af en mandlig stemme, der talte til hende fra baghovedet. Han fortalte hende, hvad hun skulle gøre for at tabe sig. Efterhånden overtog den mandlige stemme styringen, således at hun rettede sig efter den. Stemmen kommenterede gennem hele forløbet hendes adfærd og udseende, og den havde sat målet for hende om at hun skulle nå ned på en vægt på 0 kg. For at opnå dette, havde spist i begrænset omfang, så hendes daglige indtagelse havde været vand, 1-2 spiseskefulde havregrød, et par dl skummetmælk, en banan, ½-1 skive rugbrød, en del salat og indimellem et par bidder kød. Stemmen havde endvidere anvist hende et motionsprogram.

følte sig ifølge journalen anderledes end andre, hun var selvhenførende og mente, at andre talte bag hendes ryg. Hun havde følt sig overvåget og havde funderet over, om der var kameraer eller lytteudstyr installeret. Indimellem følte hun også, at andre mennesker kunne læse hendes tanker, hvilket var pinagtig, idet hun så ikke havde noget privatliv. Hun havde dog ikke nogen egentlig tankepåvirkning. havde på intet tidspunkt været i lægelig behandling.

Det fremgår videre, at s vægt var faldet til 35 kg (BMI var på ca. 14), og i ugerne op til den aktuelle indlæggelse havde hun haft blackout, været svimmel samt træt. Hun havde i tiltagende grad isoleret sig og kunne ikke holde andre menneskers nærvær ud. Hun følte sig overvåget af sin familie, der var bekymret for hende. Når hendes kæreste forsøgte at få hende til at spise eller at undlade så meget motion, oplevede hun, at den mandlige stemme fuldstændig havde overtaget hendes personlighed og skændtes med hendes kæreste. Kæresten havde i disse situationer bemærket, at hun ikke var sig selv, at hun talte på en anden måde, og at hun opførte sig på en helt anderledes måde, end det han normalt kendte som hendes adfærd.

Ifølge journalen fremkom der efter speciallæge As vurdering i samtalens forløb flere og flere symptomer på skizofreni. havde været bange for at blive styret til at tage knive i køkkenet med det formål at skade sig selv, hvorfor hun ofte havde låst sig inde på toilettet. Hun havde svært ved at afgøre, om hun i det hele taget havde nogen stemme selv, eller om det ikke alt sammen var den mandlige stemme, der fyldte.

Videre fremgår det, at speciallæge A vurderede, at tillige havde mangfoldige depressive symptomer i form af konstant tristhed, glædesløshed og tab af interesse. Hendes selvværd var meget ringe, og hun mente ikke, at hun havde nogen eksistensberettigelse. Hun havde svært ved at koncentrere sig, hvilket påvirkede hendes studier, og hendes nattesøvn var dårlig.

Ifølge journalen vurderede speciallæge A, at uden tvivl led at skizofreni og på baggrund heraf en anorektisk tilstand, der var af livstruende karakter. Sekundært havde hun depressive symptomer, svarende til en svær depression. Han henviste hende til medicinsk vurdering og senere psykiatrisk behandling med Zyprexa. Han informerede og hendes pårørende om diagnosen, som han anså for ganske sikker. Denne information var ret overvældende for og hendes pårørende, idet alle havde regnet med, at det drejede sig om en anoreksitilstand.

Det fremgår af udtalelse fra den ledende overlæge på psykiatrisk afdeling af 27. juni 2005, at diagnosen skizofreni sædvanligvis stilles efter flere samtaler med patienten, sammenholdt med flere dages observation.

Det er nævnets opfattelse, at s symptomer og tilstand, som de er beskrevet i journalen, ikke er tilstrækkeligt sikre, til at diagnosen skizofren F 20 kunne stilles, idet hun var somatisk udmattet og derfor kunne fremtræde mere forstyrret, end hun ellers ville være. Videre har nævnet lagt vægt på, at styringsfænomenerne og vrangforestillingerne om kroppen var spiseforstyrrelseskongruente.

Videre er det nævnets opfattelse, at udformning af journalnotat med den ”sikre” diagnose og den hurtigt etablerede antipsykotiske behandling var forhastet sammenholdt med den mere påtrængende nærmest livstruende somatiske tilstand med nærings- og væskemangel. Den somatiske tilstand kunne efter nævnets opfattelse sløre den psykiske tilstand, hvilket burde have givet anledning til tvivl om diagnosen.

Nævnet finder på den baggrund, at speciallæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. juni 2004 på psykiatrisk afdeling.

Det fremgår af speciallæge As udtalelse af 18. juni 2005 til sagen, at ikke umiddelbart blev indlagt på psykiatrisk afdeling, hvorfor hun blev registreret som patient i skadestuen. Her blev der udfærdiget et skadenotat og et udskrivningsbrev (epikrise), hvoraf diagnosen ”Skizofreni og Anoreksi” fremgår. Epikrisen blev efterfølgende godkendt af den ansvarlige overlæge for skadestuen.

Af ledende over læge Bs udtalelse af 5. september 2005 fremgår det, at udfærdigelse af lægebreve i skadestuen foretages af den undersøgende læge og lægges efterfølgende til underskrift ved den lægeligt ansvarlige. Den lægeligt ansvarlige gennemlæser omhyggeligt udskrivningsbrevene, diagnosen overvejes, især i tilfælde, hvor udskrivningsbrevet er udfærdiget af en yngre reservelæge. Videre fremgår det, at i s tilfælde blev hun undersøgt af en speciallæge, som var bekendt med sædvanlig praksis vedrørende diagnosticering. Endelig fremgår det, at den psykopatologiske beskrivelse, som speciallæge A havde udfærdiget var forenelig med diagnosen skizofreni, men at denne diagnose ifølge hospitalets praksis sædvanligvis ikke stilles efter en enkelt samtale i skadestuen. At det var første gang havde kontakt til psykiatrisk afdeling var forbigået hendes opmærksomhed.

Det er nævnets opfattelse, at ledende overlæge B burde have været opmærksom på den af speciallæge A stillede diagnose, idet det var første gang var i kontakt med psykiatrisk afdeling.

Nævnet finder på den baggrund, at ledende overlæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. juni 2004 på psykiatrisk afdeling.

Ifølge klagen blev af speciallæge A udspurgt omkring stemmen. Spørgsmålene var ledende, og han omformulerede dem, så svarene blev, som han ønskede. Da hun spurgte til sine fremtidsudsigter, anførte han, at hendes indre stemmes intensitet ville være nøjagtig ligesom under indlæggelsen, idet selve indlæggelsen og de ydre omgivelser havde bevirket, at stemmen var aftagende.

Det fremgår af speciallæge As udtalelse af 18. juni 2005, at han i forbindelse med en vagt på psykiatrisk afdeling opsøgte med henblik på at drøfte den diagnose, som han tidligere havde stillet. Hun oplyste, at hun var blevet forvirret og usikker over de forskellige diagnoser. Speciallæge A forsøgte at forklare hende, at det ikke var ualmindeligt, at forskellige læger stillede forskellige diagnoser. Videre fremgår det, at fortalte, at hun mente, hun fik en god behandling, at hun nu var meget bedre i stand til at modstå stemmen. Hun spurgte herefter, hvad der skulle ske behandlingsmæssigt, når hun blev udskrevet, hvilket speciallæge A ikke vidste noget om, men at hun nok blev henvist til psykoterapeutisk afdeling.

Videre fremgår det, at speciallæge A informerede om, at hun kunne henvende sig til sin praktiserende læge for at få udskrevet medicin mod skizofreni, såfremt det skulle ske, at stemmehøringen blev værre, samt at hun skulle være forberedt på, at stemmen kunne komme tilbage efter indlæggelsen. Videre fremgår det, at han ikke nævnte, at det aldrig ville blive muligt for hende at få et godt liv.

Det fremgår ikke af journalen, at der den 17. juli 2004 fandt en samtale sted mellem speciallæge A og , ligesom indholdet af denne samtale ikke fremgår.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og speciallæge A om, hvad der blev sagt under samtalen den 17. juli 2004. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at speciallæge A fortalte, at s stemme ville vende tilbage med samme styrke efter indlæggelsen.

Patientklagenævnet finder herefter ikke tilstrækkeligt godtgjort, at speciallæge A handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin behandling af den 17. juli 2004 på psykiatrisk afdeling.

Nævnet kan oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 118 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til journalføring fremgår, at journaler skal føres, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og/eller behandling mv. af patienter. Journalen skal være entydig. Diagnoser bør journalføres på latin. Lægen skal efterfølgende på baggrund af journalen kunne redegøre for, hvad der er foretaget. Journalens forståelighed er også af betydning for bl.a. kommunikation i tilfælde af, at andre personalegrupper skal bruge journaloptegnelserne i deres arbejde. Journaler, herunder standardjournaler, skal indeholde relevante oplysninger om undersøgelse, behandling mv., information og samtykke og eventuel rådgivning i et sådant omfang, at det er dækkende for, hvad der er sket i forbindelse med undersøgelse, behandling mv. af patienten.

Det er nævnets opfattelse, at indholdet af samtalen den 17. juli 2004 burde have været anført i journalen, idet samtalen omhandlede diagnostisk afklaring, og idet samtalen måtte antages at kunne påvirke væsentligt.

Nævnet finder på den baggrund, at speciallæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 17. juli 2004 på psykiatrisk afdeling.

Afgørelsen er truffet af et flertal. Nævnsmedlemmerne og har afgivet følgende mindretalsudtalelse:

Ledende overlæge B har ved gennemlæsning sikret sig, at der er foretaget det nødvendige, så er sikret behandling. Ledende overlæge B vidste også, at senere ville blive overført til psykiatrisk afdeling. Her ville man så undersøge hende nærmere og stille en diagnose, der ville fremgå af endeligt lægebrev (epikrise)