Klage over ulæselige kopier i forbindelse med aktindsigt i sygeplejejournal

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere oversygeplejerske A for hendes håndtering af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal, jf. lov om patienters retsstilling § 20, stk. 2, jf. stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere ledende overlæge B for hans håndtering den 11. november 2005 af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal, jf. lov om patienters retsstilling § 20, stk. 1.

Hændelsesforløb

I efteråret 2005 modtog efter anmodning en kopi af sin sygeplejejournal, som han fandt ulæselig.

Ifølge klagen sendte en mail til , hvor han anførte, at det sygeplejejournalmateriale, som han havde modtaget, var ulæseligt. udbad sig i samme mail en læselig kopi af akterne.

Ifølge klagen udbad sig desuden aktindsigt i nogle elektroniske oplysninger om ham, som han var bekendt med eksistensen af.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke har fået aktindsigt i elektronisk registrerede helbredsoplysninger om dem på Sygehus X

Det er herved anført, at i forbindelse med modtagelse af kopi af sin sygeplejejournal på Sygehus X den 11. november 2005 genfremsendte en e-mail til , hvori han gjorde opmærksom på, at han også ønskede at få aktindsigt i elektronisk lagrede helbredsoplysninger om sig selv på sygehus X, og at der ikke fra sygehusets side er blevet reageret herpå.

2. At ikke ultimo 2005 har fået fuld aktindsigt i sin sygeplejejournal på Sygehus X.

Det er herved anført, at den fremsendte kopi af sygeplejejournalen indeholder mange ark, som er helt eller delvis ulæselige.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Ledende overlæge B har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 20, stk. 1 ved sin håndtering den 11. november 2005 af s anmodning om aktindsigt i sin journal.

Begrundelse

Det fremgår af klagen, at den 11. november 2005 sendte en mail til , hvori han anmodede om aktindsigt i de elektroniske oplysninger, som fandtes om ham.

Det fremgår af udtalelse fra ledende overlæge B, at anmodningen om fremsendelse af elektronisk registrerede helbredsoplysninger af 11. november 2005, angiveligt fremsendt via e-mail til , ikke er modtaget i organisationen, hverken i amtet eller intern medicinsk afdeling på Sygehus X.

Det fremgår endvidere af udtalelsen, at s IT-afdeling har undersøgt alle indgående mails fra , og at der ikke er genfundet en mail fra ham dateret 11. november 2005.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og ledende overlæge B om, hvorvidt der er fremsendt en anmodning om aktindsigt i elektronisk registrerede helbredsoplysninger. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at den 11. november 2005 sendte en mail til , hvori han anmodede om aktindsigt i de elektroniske oplysninger, som fandtes om ham.

Patientklagenævnet finder herefter ikke tilstrækkeligt godtgjort, at ledende overlæge B handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin håndtering af anmodningen.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Oversygeplejerske A har overtrådt lov om patienters retsstilling § 20, stk. 2, jf. stk. 1 ved sin håndtering af s anmodning om aktindsigt.

Begrundelse

Det fremgår af klagen, at i efteråret 2005 modtog en kopi af sygeplejejournal fra en indlæggelse i november 2002, og at denne kopi var ulæselig.

Det er i forbindelse med sagen oplyst overfor nævnet, at der ikke på afdelingen findes nogen instruks vedrørende håndtering af udlevering af kopier af sygeplejejournaler.

Det er endvidere oplyst, at man på forespørgsel udleverer kopi af sygeplejejournalen, og at dette oftest sker i forbindelse med klagesager, men at anmodninger om aktindsigt i sygeplejejournaler i almindelighed ikke noteres i sygeplejejournalen.

Endvidere fremgår det af de indhentede oplysninger, at kopierne i den konkrete sag blev fremsendt til klageren via en patientvejleder i det tidligere enten den 20. eller 24. oktober 2005. Man har efterfølgende forsøgt at imødekomme problemet angående kopier, der på grund af kopieringen ikke er læsbare, ved i stedet at fremsende dem i farvekopi.

Patientklagenævnet har til brug for vurderingen af sagen haft lejlighed til at gennemse det fremsendte journalmateriale.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 19 i bekendtgørelse nr. 665 af den 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at den for behandlingen ansvarlige sundhedsperson skal sørge for, at det af patientjournalen fremgår, hvilken information, der er givet, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet i relation til behandling eller til videregivelse af helbredsoplysninger mv. til behandling eller til andre formål. Det skal også af patientjournalen fremgå, hvilke helbredsoplysninger, der er behandlet, til hvilket formål, hvem der har modtaget oplysningerne og tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer

Nævnet kan endvidere oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 9229 af den 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser punkt 8, at journalen skal indeholde oplysninger om, at der er givet aktindsigt i journalen, hvilke oplysninger, der er udleveret og til hvem, det er sket, herunder om eventuel fuldmagt.

Det er nævnets opfattelse, at der påhviler den sundhedsperson, som er ansvarlig for det materiale, som sendes ud til en borger i forbindelse med en anmodning om aktindsigt, en pligt til at sikre sig, at materialet er anvendeligt og læseligt.

Nævnet finder på baggrund af sit gennemsyn af det fremsendte journalmateriale, at flere af de oplysninger, der er noteret i sygeplejejournalen, ikke kan læses efter at være blevet kopieret.

Nævnet finder derfor, at oversygeplejerske A har overtrådt lov om patienters retsstilling § 20, stk. 2, jf. stk. 1 ved sin håndtering af s anmodning om aktindsigt, idet hun ikke sikrede sig, at det udsendte materiale var læseligt.