Klage over sterilisationsindgreb (clips på ledbånd)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 12. december 2005 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

fik den 12. december 2005 foretaget abort og sterilisationsoperation på gynækologisk afdeling, . var ved forundersøgelsen den 9. december 2005 var blevet informeret om ulemper og risici ved operationen.

Operationen, som var en såkaldt kikkertoperation, blev foretaget i fuld bedøvelse den 12. december 2005 af en introduktionslæge, superviseret af 1. reservelæge . Der var en del sammenvoksninger i underlivet, som gjorde det vanskeligt at identificere æggelederne i deres hele udstrækning. Der blev sat clips på begge æggeledere. blev udskrevet samme dag.

Af udskrivningsbrevet fremgår, at det ikke havde været muligt at følge æggelederne i hele deres udstrækning.

Den 3. oktober 2006 blev igen undersøgt på gynækologisk afdeling, på grund af graviditet i 6-7 svangerskabsuge.

Ved operationen dagen efter viste det sig, at der ved operationen i december 2005 ikke var blevet påsat clips på æggelederne men på et ledbånd – ligamentum rotundum.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At i forbindelse med en sterilisationsoperation ikke modtog en korrekt behandling fra den 12. til den 13. december 2005 på gynækologisk/obstetrisk afdeling, .

Det er herved anført, at sterilisationsoperationen ikke blev foretaget korrekt, idet blev gravid i september 2006. Det er yderligere anført, at man ved en fornyet abort- og sterilisationsoperation den 4. oktober 2006 fandt ud af, at operationen i december 2005 ikke var blevet udført korrekt.

Nævnets afgørelse af klagen

1. reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved hendes behandling af den 12. december 2005 på gynækologisk/obstetrisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at 1. reservelæge den 12. december 2005 deltog i sterilisationsoperationen på som superviser.

Det fremgår af operationsjournalen, at en del sammenvoksninger gjorde det vanskeligt at følge æggelederne i hele deres udstrækning.

Det fremgår af epikrisen, at sammenvoksninger gjorde det vanskeligt at tjekke æggelederne helt hen til frynserne i æggelederne, og at man derfor satte clips på noget, som man antog var æggelederne, men at man ikke var 100 % sikker på, at det var æggelederne.

Det fremgår af journalen fra reoperationen den 4. oktober 2006, at clipsene fra operationen den 12. december 2005 ikke var påsat æggelederne, men i stedet var påsat ledbånd, og at æggelederne var fuldstændig normale.

Det fremgår af 1. reservelæge s udtalelse til sagen, at sammenvoksningerne gjorde det vanskeligt at identificere æggelederne med 100 % sikkerhed. Det fremgår videre, at blev orienteret om dette i udskrivningsbrevet.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det er en kendt komplikation til et sterilisationsindgreb, at clipsen sættes på det runde livmoderbånd, som ligner æggelederen i størrelse og placering.

Det er imidlertid Patientklagenævnets opfattelse, at man i et tilfælde hvor man er i tvivl om udførelsen af et indgreb, må kalde på en mere erfaren kollega, for at denne enten kan af- eller bekræfte ens mistanke eller beslutte, at sterilisationen skal foregå ved åben operation. Det er endvidere Patientklagenævnets opfattelse, at det som superviser er vigtigt, at man ikke stiller sig tilfreds med et resultat, man er usikker på.


Nævnet finder herefter, at 1.reservelæge ved sin behandling af den 12. december 2005 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.