Klage over for sen iværksættelse af yderligere udredning efter en operation i tyktarmen

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 14. juli 2006 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge B for hendes behandling af <****> den 7. juli 2006 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Afdelingslæge C for hans behandling af <****> den 12. juli og den 13. juli 2006 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge D for hans behandling af <****> den 13. og den 14. juli 2006 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 7. juli 2006 blev opereret på i fuld bedøvelse for en kræftsvulst i den opadgående del af tyktarmen (colon ascendens). Operationen blev udført af 1. reservelæge B.

Ved operationen blev den opadgående del af tyktarmen indeholdende svulsten fjernet, og en ny forbindelse (anastomose) blev dannet mellem den tværgående del af tyktarmen og nederste del af tyndtarmen (ileum). Operationen forløb uden komplikationer.

De følgende dage havde kvalme, opkastninger, tarmfunktion med rigelig tynd afføring og ingen feber.

Den 12. juli 2006 havde fortsat kvalme og nu også smerter omkring navlen. Ved undersøgelsen var hun vågen, varm og tør, maven var blød med naturlige tarmlyde, og der var let ømhed til venstre for navlen, men ingen tegn til påvirkning af bughinden.

Senere den 12. juli 2006 blev undersøgt, fordi hun havde fået kraftige smerter i venstre side af maven ledsaget af kulderystelser og feber, og der blev foretaget røntgenundersøgelse (colonindhældning), der blev suppleret med en CT-skanning, der ikke viste tegn til hul på den ved operationen nydannede forbindelse i tarmen.


Den 13. juli 2006 havde aftagende nyrefunktion, og hun blev endvidere undersøgt på grund af åndedrætsbesvær. Undersøgelse samt røntgenundersøgelse af brystkassen viste fri luft i mellemgulvet og vand i lungerne, der blev behandlet med vanddrivende middel.

Den 14. juli 2006 blev der fundet yderligere aftagende nyrefunktion og ordineret væske og vanddrivende medicin.

Den 14. juli 2006 blev opereret på stærk mistanke om hul på anastomosen, idet hun havde blodforgiftning (sepsis) med svigtende kredsløb. I tilslutning til bedøvelsen havde opkastninger, der løb ned i lungerne og medførte hjertestop. Efter hurtig hjertemassage kom hjertet igen i gang. Ved operationen blev der fundet lækage fra anastomosen samt bughindebetændelse og en byld (absces) i venstre side af bughulen, og anastomosen blev fjernet, og tyndtarmen ført til huden som stomi.

Efter operationen blev overflyttet til intensiv afdeling til respirator- og dialysebehandling samt behandling med antibiotika. Trods denne behandling blev s tilstand forværret med svigt af alle organer, hvorfor behandlingen blev indstillet.

døde den 14. juli 2006 kl. 23.40.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog korrekt behandling i forbindelse med en operation i tarmene.

Det er herved anført, at efter operationen blev tiltagende dårlig, at det for sent blev opdaget, at operationsstedet var gået op, at der flød tarmindhold ud i bughulen, og at behandling af dette burde være igangsat tidligere. Det er endvidere anført, at tilstanden blev forværret, idet der kom tarmindhold i lungerne.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 14. juli 2006 på kirurgisk afdeling, .

1. reservelæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 7. juli 2006 på kirurgisk afdeling, .

Afdelingslæge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 12. juli og den 13. juli 2006 på kirurgisk afdeling, .

Reservelæge D har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 13. juli og den 14. juli 2006 på kirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 7. juli 2006, at i fuld bedøvelse blev opereret for en kræftsvulst i den opadgående del af tyktarmen (colon ascendens). Ved operationen blev den opadgående del af tyktarmen indeholdende svulsten fjernet, og en ny forbindelse (anastomose) blev dannet mellem den tværgående del af tyktarmen og nederste del af tyndtarmen (ileum). Det fremgår endvidere, at operationen forløb uden komplikationer.

På baggrund af det ovenstående er det nævnets opfattelse, at 1. reservelæge B foretog en relevant operation den 7. juli 2006, idet operationen blev foretaget i overensstemmelse med retningslinierne for behandlingen af en kræftsvulst i den opadgående del af tyktarmen, ligesom sammensyningen af tyndtarm og den tværgående del af tyktarmen er udført relevant, idet en sådan sammensyning ligeværdigt kan ske med enten stapler eller sutur.

Nævnet finder herefter, at 1. reservelæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den. 7. juli 2006.

Det fremgår endvidere af journalen den 7. juli 2006, at efter operationen blev overflyttet til opvågningsafsnittet og blev smertebehandlet gennem kateter uden på rygmarven (epidural-kateter).

Det fremgår af journalen den 9. juli 2006, at havde begyndende tarmfunktion og var alment upåvirket. Blodprocenten var faldet lidt i forhold til før operationen, hvor den også var nedsat, og der blev ordineret jerntabletter.

Det fremgår endvidere af journalen i perioden fra den 9. juli til den 11. juli 2006, at havde kvalme og opkastninger og tarmfunktion med rigelig tynd afføring og ingen feber.

Det fremgår af journalen den 12. juli 2006, at fortsat havde kvalme og nu også smerter omkring navlen. Ved undersøgelse af hende blev der fundet en temperatur på 37,7 grader, og hun var vågen, varm og tør, maven var blød med naturlige tarmlyde med let ømhed til venstre for navlen, og der var ingen tegn til påvirkning af bughinden.

Det fremgår videre af journalen den 12. juli 2006, at blev undersøgt, fordi hun havde fået kraftige smerter i venstre side af maven ledsaget af kulderystelser og feber, og at der blev ordineret røntgenundersøgelse (colonindhældning), der blev suppleret med en CT-skanning.

Nævnet kan oplyse, at en colonindhældning er en billeddiagnostisk undersøgelse, hvor der indhældes kontrast i tyktarmen frem til tyndtarmen for at få fremstillet den nye sammensyning (anastomosen) mellem tyndtarmen (ileum) og tværgående del af tyktarmen (colon transversum) med henblik på at af- eller bekræfte den rejste kliniske mistanke om en defekt i den tildannede anastomose. En utilstrækkelig sammensyning (anastomose insufficiens), der ses i under 4 % af planlagte operationer på tyktarmen, hvor der anlægges en anastomose, er en yderst alvorlig komplikation, der kan få dødelig udgang. Elektiv operation for kræft i tyktarm har over en periode på 30 dage dødelighed på cirka 5 % i Danmark.

Det fremgår endvidere af journalen den 12. juli 2006, at blev undersøgt af afdelingslæge C, og at colonindhældningen og CT-scanningen ikke viste tegn til hul (lækage) på den ved operationen nydannede forbindelse i tarmen (anastomose). s temperatur var 37,8, maven var let øm i venstre side, men der var ingen påvirkning af bughinden, og der var naturlige, svage tarmlyde.

Det fremgår af journalen den 13. juli 2006, at afdelingslæge C noterede, at CT-skanning igen var set uden tegn til lækage. Det fremgår endvidere, at ikke havde feber, fortsat var øm i venstre side af maven og havde haft afføring til morgen, samt at der blev afventet infektionstal. Afdelingslægen fandt ikke baggrund (indikation) for behandling med antibiotika.

På baggrund af det ovenstående er det nævnets opfattelse, at afdelingslæge C foretog en relevant udredning og behandling af , idet han på baggrund af undersøgelsen med colonindhældning, en supplerende CT-scanning og efterfølgende nye blodprøver, der ikke viste noget abnormt i forhold til tidsforløbet efter operationen, vurderede, at der ikke var tegn på anastomose insufficiens.

Nævnet finder herefter, at afdelingslæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 12. juli og den 13. juli 2006.

Det fremgår af journalen den 13. juli 2006, at overlæge A kl. 18.30 fandt, at havde normal tarmfunktion og havde indtaget 2000 ml. det sidste døgn, og at hendes kreatininværdi var normal. Overlægen fandt ved lytning på lungerne (st. p.) rallelyde på begge bagflader af lungerne og ordinerede på den baggrund undersøgelse af væsketal og vanddrivende medicin (Furix). Det fremgår endvidere, at overlæge A på baggrund af sin undersøgelse vurderede, at der ikke på det foreliggende grundlag var mistanke om lækage.

Nævnet kan oplyse, at kreatinin er et affaldsstof dannet i muskler, og som findes i blodet. Nyrerne sørger for at fjerne kreatininen fra blodet og udskille den i urinen. Når kreatininværdien i blodet er normal, betyder det oftest, at nyrefunktionen også er normal. Den faktiske nyrefunktion, hvis kreatinintallet bliver forhøjet, kan dog kun vurderes ved at beregne "kreatinin clearance".

Det fremgår af journalen den 13. juli 2006, at reservelæge D kl. 23.20 tilså . Det fremgår endvidere at hendes kreatininværdi var på 405, og at reservelæge D ordinerede akut røntgenfotografering af brystkassen, måling af væsketal og kreatinværdi og vanddrivende medicin (Furix).

Det fremgår af journalen den 14. juli 2006, at reservelæge D kl. 00.25 konfererede med bagvagt overlæge A på baggrund af røntgenbillederne, der viste let væskeophobning i lungevævet (stase) og fri luft i bughulen, og at overlæge på denne baggrund vurderede, at lækage ikke forekom sandsynligt.

Det fremgår videre af journalen den 14. juli 2006, at reservelæge D kl. 02.20 fandt, at den vanddrivende medicin var uden effekt og ordinerede øget dosis Furix samt måling af s kreatininværdi, og at resultatet forelå kl. 03.00 og viste en værdi på 487. Det fremgår endvidere, at reservelæge D igen konfererede med overlæge A.

Det fremgår endvidere af journalen den 14. juli 2006, at reservelæge D kl. 07.20 ordinerede akutte blodprøver og akut CT-scanning af maven (abdomen), idet han på baggrund af den skæve biokemi sammenholdt med de kliniske undersøgelser mistænkte lækage.

På baggrund af det ovenstående er det nævnets opfattelse, at reservelæge D foretog en relevant behandling af i perioden fra den 13. juli til den 14. juli 2006, idet han i tidsrummet tilså fem gange og tog kontakt til bagvagt overlæge A, da røntgenbillederne viste let væskeophobning i lungerne og fri luft i bughulen, og at kreatininværdien steg.

Nævnet finder herefter, at reservelæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 13. juli til den 14. juli 2006.

På baggrund af det ovenstående, er det endvidere nævnet opfattelse, at overlæge A foretog en relevant behandling af den 13. juli 2006 kl. 18.30, idet han ved undersøgelsen fandt tegn til væskeophobning i lungevævet og iværksatte vanddrivende behandling og kontrol af væsketal.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at det havde været relevant, at overlæge A havde iværksat yderligere udredning, da han blev kontaktet af reservelæge D den 14. juli 2006, idet kreatininværdierne steg fra 59 den 12. juli til 487 den 14. juli kl. 03.00, og at dette sammenholdt med stigende infektionstal burde give anledning til overvejelser om mulig kirurgisk komplikation og yderligere udredning af årsagen til stigningerne i laboratorieværdierne.

Nævnet skal bemærke, at laboratorieparametrene ikke i sig selv indikerer, at der er tale om en anastomoselækage, men alene at en pågående infektiøs tilstand er under udvikling og kræver yderligere udredning med baggrund i erkendte nyrefunktionspåvirkning.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at det havde været relevant, at overlæge A på baggrund af fundene ved røntgenundersøgelsen af s lunger, beskrevet i journalen den 14. juli 2006. kl. 00.25, sammenholdt med laboratoriefundene, havde foretaget en yderligere diagnostisk udredning, idet væskeophobning i lungevævet og fri luft i bughulen er et yderst sjældent fund mere end 7 dage efter den primære operation.

Nævnet finder herefter, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. juli 2006.