Klage over utilstrækkelig journalføring af operation (bedøvelsesteknik og sårlukning)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i ortopædkirurgi <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 29. september 2005 i sin klinik, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i ortopædkirurgi <****> for hans behandling af <****> den 24. oktober 2005 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i ortopædkirurgi <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 13. juni til den 13. oktober 2005 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb
Den 13. juni 2005 konsulterede for første gang speciallæge i ortopædkirurgi med klager over belastningssmerter i venstre fodled igennem et halvt år. Speciallæge fandt, at fodleddet var ømt, hævet og varmt, og en røntgenundersøgelse viste aflejringer af nydannet knoglevæv på forsiden af fodleddet. Scintigrafi viste opladning i talocruralleddet og i mindre grad herunder. En MR-scanning viste læsion fortil yderst på skinnebensknoglen. Der blev observeret en mindre mus, og speciallægen forsøgte medicinsk behandling uden effekt.

Den 29. september (oktober i henhold til journalen) 2005 foretog speciallæge en operativ åbning af fodleddet, men kunne ikke inspicere den forreste halvdel af fodleddet. Speciallægen fandt svær betændelse af ledmembranen synovialis og slidgigt. Der var ingen fri mus. Ledmembranen synovialis blev fjernet. Efter operationen var der mistanke om infektion, som blev behandlet med vask og antibiotika, og trods gipsning dannede der sig en betændelseskanal fra ledmembranen. Podning viste normale bakterier. fik tid til anlæggelse af en ny gips, men udeblev.

var fortsat plaget af hævelse omkring fodleddet og daglige låsninger, hvorfor han henvendte sig til en anden speciallæge, der henviste ham til Sygehus X, hvor han den 20. november 2006 blev opereret med oprensning og fjernelse af ledmembran og brusk.

Klagen
Der er klaget over følgende:

• At ikke har modtaget en korrekt behandling.

har anført, at speciallæge forsøgte at fjerne en ”mus” i hans venstre fodled, men at operationen ikke lykkedes, herunder at ikke blev smertedækket ordentligt. har videre anført, at han efterfølgende fik infektion i fodleddet.

Nævnets afgørelse af klagen
Speciallæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af operationen den 29. september 2005.

Speciallæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 24. oktober 2005 i sin klinik.

Speciallæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 13. juni til den 13. oktober 2005 i sin klinik.

Begrundelse
Det fremgår af journalen af den 13. juni 2005, at henvendte sig til speciallæge på grund af gener fra venstre ankel, som havde stået på et halvt års tid. Der havde ingen traumer været, og der var smerter i anklen ved belastning, og anklen hævede op synligt. Videre fremgår det af journalnotatet, at speciallæge fandt, at der ingen speciel løshed var, men at der var diffus ømhed, samt at anklen tydeligvis var mere varm end højre ankel. Speciallæge skønnede, at det kunne dreje sig om begyndende slidgigt eller læsioner i brusken i ankelleddet og tilrådede knoglescintigrafi. Der blev endvidere anbefalet stabiliserende svangindlæg.

Det fremgår af journalen af den 8. august 2005, at speciallæge havde set røntgenbillederne, men at disse nu var bortkommet. Videre fremgår det af notatet, at speciallægen noterede, at røntgenbillederne ikke viste slidgigt, samt at scintigrafien, som var udført den 12. juli 2005 viste øget opladning i ankelleddet. Det fremgår af notatet, at speciallæge observede, at s ankel denne dag var spændt, hævet hele vejen rundt om fodleddet, hvilket tydede på betændelse af ledmenbranen (synovial irritation). Der blev derfor foretaget ledpunktur samt injektion med binyrebarkhormon. skulle komme til kontrol tre uger senere.

Det fremgår af journalen af den 25. august 2005, at der havde været en ganske kortvarig effekt af binyrebarkhormonet. Speciallæge undersøgte s ankel igen og vurderede, at man skulle forsøge med endnu en injektion med binyrebarkhormon. Der blev endvidere bestilt en MR-scanning for at se, om der var slidgigt, som ikke kunne ses på røntgenbillederne.

Det fremgår af journalen af den 28. september 2005, at MR-scanningen viste en læsion i knoglen under brusken fortil i skinnebenet ned i ankelleddet samt en større ledmus. Ifølge notatet tilrådede speciallæge herefter eksplorativt indgreb til fjernelse af musen, samt hvad der måtte kunne komme i klemme fortil i ankelledet ved dennes bevægelse (hvad der måtte incarcerere i området).

Det fremgår af journalen af den 29. september 2005, at der blev foretaget såkaldt antero-lateral artrotomi i venstre ankelled, at brusken her var mat og fin, at der blev fjernet meget synovialvæv, at der ikke kunne observeres mus eller osteochondrit, samt at der blev anlagt gips i to uger.

Det fremgår af klagen, at blev lokalbedøvet under operationen uden effekt.

Ifølge speciallæge s udtalelse til sagen blev bedøvet lokalt med 15 ml Carbocain 1 %. Ifølge udtalelsen bliver alle operationer, som foretages cirka 10 cm ovenfor og videre væk fra hånd- og fodled udført i blodtomhed. Dette foregår efter fast standard, og notat om blodtomhed og sammensyning foretages kun ved afvigelse fra standard. Speciallæge har til nævnet fremsendt instrukser vedrørende bedøvelse, sammensyning og blodtomhed.

Det fremgår af § 9 i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser, at journalen blandt andet skal indeholde oplysninger om iværksat behandling, herunder operative indgreb samt ordination af lægemidler (blandt andet navn, styrke, mængde og dosering).

Det er således Patientklagenævnets opfattelse, at speciallæge skulle have journalført hvilken bedøvelsesteknik, der blev anvendt ved indgrebet den 29. september 2005.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at det er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at journalføre hvilken teknik, der anvendes ved lukning af et sår (syning i et eller flere lag/anvendelse af klips), samt ved kirurgiske indgreb på en arm eller et ben (ekstremitet) om der anvendes blodtomhed.

På denne baggrund finder nævnet, at speciallæge ikke handlede i overensstemmelse med lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af operationen den 29. september 2005.

Det fremgår af journalen af den 13. oktober 2005, at speciallæge havde mistanke om infektion i såret, hvorfor der blev opstartet behandling med antibiotika, og skulle komme til kontrol ti dage senere.

Det fremgår af journalen af den 24. oktober 2005, at det fortsat sivede fra såret, at der blev podet til undersøgelse for bakterier, og at skulle fortsætte med antibiotika i endnu ti dage. Det fremgår videre, at han skulle ringe tre dage senere og få podesvaret.

Det fremgår af podesvaret, som blev modtaget af speciallæge den 26. oktober 2005, at dette viste vækst af hudbakterier, hvilket ifølge journalen blev meddelt telefonisk.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant at mistænke brusklæsion eller slidgigt, og det er nævnets opfattelse, at den iværksatte udredning heraf med røntgenundersøgelse, scintigrafi samt MR-scanning var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Det var ligeledes efter nævnets opfattelse i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at foretage et eksplorativt indgreb til fjernelse af mistænkt ledmus.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at opstarte behandling med bredspektret antibiotika.

Nævnet finder således, at speciallæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 13. juni til den 13. oktober 2005 i sin klinik.

Det er dog nævnets opfattelse, at da det den 24. oktober 2005 cirka fire uger efter operationen uforandret sivede fra såret, skulle speciallæge enten selv have tilbudt fornyet synovectomi med oprensning af ankelleddet med fjernelse af inficeret synovialisvæv samt lukning af fistlen, eller have sikret, at blev henvist til en sygehusafdeling med ekspertise i fod- og ankelkirurgi.

Nævnet finder således på baggrund af ovenstående, at speciallæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. oktober 2005 i sin klinik.

Det er i den henseende efter nævnets opfattelse uden betydning, at podningen alene viste vækst af almindelig hudflora, idet det må forventes, at den pågående behandling med antibiotika ville hindre udvækst af bakterier, som almindeligvis er årsag til en pågående infektion.