Klage over glemt serviet i forbindelse med operation

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 7. og den 29. april 2005 på Sygehus X, jf. § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af <****> den 7. og den 29. april 2005 på kirurgisk afdeling, Sygehus X, jf. § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

Den 30. marts 2005 blev indlagt på kirurgisk afdeling, Sygehus X. Han blev overflyttet fra Sygehus Y, idet man der havde forsøgt at fjerne en polyp fra tolvfingertarmen uden resultat. havde igennem en årrække fået fjernet godartede polypper endoskopisk fra sin mavesæk.

Der fandtes indikation for at lave en ventrikelresektion ad modum Billroth II. Operationen blev foretaget den 7. april 2005.

Efter operationen frembød tegn på infektionsfokus. Den 10. april 2005 blev han sat i behandling med Zinacef. CT-scanning og ultralydscanning af maven den 20. april 2005 viste ikke med sikkerhed noget fokus. Antibiotikabehandlingen blev standset den 20. april 2005.

Den 23. april 2005 blev overflyttet til hjemmesygehuset, men han blev genindlagt den 27. april 2005 på grund af smerter i maven. Den 29. april 2005 var der ved CT-scanning mistanke om en byld, og samme dag blev der foretaget fornyet operation med udtømning af en byld under leveren, og der blev anlagt et dræn. Da den kliniske tilstand ikke forbedredes tilfredsstillende, blev overflyttet til Sygehus Z den 18. maj 2005, hvor man den 27. maj 2005 lavede en eksplorativ laparotomi på mistanke om en serviet under leveren påvist ved CT-scanning.

blev overflyttet til Sygehus X den 19. juli 2005 til efterbehandling, og han blev udskrevet igen den 20. juli 2005.

Der forefindes instruks vedrørende servietkontrol på kirurgisk afdeling, Sygehus X.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At der i forbindelse med operationen den 7. april 2005 blev glemt en serviet.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har ikke overtrådt § 6 ved sin behandling af den 7. og den 29. april 2005 på Sygehus X.

De sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af den 7. og den 29. april 2005 på kirurgisk afdeling, Sygehus X, har ikke overtrådt § 5, stk. 1.

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at det ved enhver operation er afgørende, at der foreligger regler/instrukser for, hvordan man sikrer, at der ikke i patienter efterlades materiale som instrumenter, servietter etc., som det ikke er tilsigtet at efterlade. For servietter skal der fastlægges en procedure for, hvordan disse optælles, så man sikrer, at alle servietter er ”ude af patienten” ved operationens afslutning.

Der foreligger i den aktuelle sag et mødereferat fra den 20. juni 2005 fra Sygehus X vedrørende denne sag. Heraf fremgår det, at der er nedskrevne regler for disse procedurer, men der skal strammes op, således at det er det fulde team, der skal sikre, at antallet stemmer, inden operationen afsluttes.

Det fremgår af instruksen af den 23. marts 2004, at såvel kirurgen som assisterende sygeplejerske og sygeplejersken ”på gulvet” har forskellige roller, hvad angår optælling og afstemning af servietter. Det er således en fælles opgave med fælles ansvar, at optællingen er korrekt.

Det fremgår af journalen den 7. april 2005, at operationen blev foretaget af overlæge , og det fremgår af sygeplejerske B’s udtalelse til sagen, at hun var steril assisterende sygeplejerske ved operationen. Det fremgår af sygeplejerske As udtalelse, at hun var gulvsygeplejerske ved operationen den 7. april 2005.

Nævnet kan oplyse, at servietter indeholder metaltråde, som kan ses på røntgen/CT- skanninger.

Det fremgår af journalen den 11. april 2005 og den 18. april 2005, at der blev foretaget CT-skanninger, som ikke afslørede nogen serviet.

Det fremgår af journalen den 29. april 2005, at operationen blev foretaget af overlæge , og det fremgår af sygeplejerske C og sygeplejerske D’s udtalelse, at de assisterede ved operationen den 29. april 2005.

Det fremgår af journalen, at der ved reoperationen den 29. april 2005 blev fundet en byld, som blev dræneret. Der ingen oplysninger om, at der blev fundet en serviet.

Det er nævnets opfattelse, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard at efterlade en serviet. Det er nævnets vurdering, at det forhold, at servietten ikke blev fundet ved CT-skanningerne taler imod, at servietten blev efterladt ved operationen den 7. april 2005, og for at servietten blev efterladt i forbindelse med reoperationen den 29. april 2005. Bedømt på det kliniske forløb, det vil sige ’s almentilstand, forholder det sig imidlertid omvendt. Da er det sandsynligt, at servietten blev efterladt efter operationen den 7. april 2005 og overset ved operationen den 29. april 2005.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at det ikke er muligt med sikkerhed at afgøre, ved hvilken af de to operationer henholdsvis den 7. og 29. april 2005, at servietten blev efterladt.

Det fremgår af journalen fra Sygehus Z, at der den 20. maj 2005 blev foretaget CT-scanning, men at man ikke fandt nogen serviet. Denne blev først fundet ved en CT scanning den 26. maj 2005.

Nævnet har lagt vægt på, at selv om overlæge deltog i begge operationer, var der ifølge instruksen et fælles ansvar for operatør og sygeplejersker for at optælling af servietter stemte efter operationen, og at det ikke har været muligt at fastslå, ved hvilken operation servietten blev glemt.

Da det ikke var de samme to sygeplejersker, der medvirkede ved operationerne den 7. og den 29. april 2005, og da ansvaret for optælling som nævnt var fælles, finder nævnet, at overlæge ikke kan ansvarliggøres for den glemte serviet.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at udtale, at overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 7. og den 29. april 2005 på Sygehus X.

Patientklagenævnet finder desuden ikke grundlag for at udtale, at sygeplejerske B, sygeplejerske A, sygeplejerske E, sygeplejerske C og sygeplejerske D har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af den 7. og den 29. april 2005 på kirurgisk afdeling Sygehus X.