Klage over ufuldstændig aktindsigt i journal

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hans håndtering den 26. september 2007 af <****>s anmodning om aktindsigt i <****>s journal på plejehjemmet <****>, jf. sundhedsloven § 37, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hans håndtering den 26. september 2007 af <****>s anmodning om aktindsigt i <****>s journal på plejehjemmet <****>, jf. sundhedsloven § 38, stk. 3.

Hændelsesforløb

Den 18. september 2007 gav sin datter fuldmagt til at få aktindsigt i alle sine journaler.

Herefter anmodede om aktindsigt i s journal på plejehjemmet . Hun skulle rykke for den gentagne gange, inden hun fik den udleveret den 26. september 2007. Ved udleveringen fik hun at vide, at det udleverede var alt, hun kunne få.

Plejehjemmet modtog den skriftlige anmodning om aktindsigt den 19. september 2007. Anmodningen om aktindsigt blev imødekommet, og sagens akter blev udleveret til den 26. september 2007. Samtidig blev af en sygeplejerske tilbudt at få gennemgået journalen.

modtog dog ikke den komplette journal på grund af manglende fortrolighed med proceduren for udskrift af journaler.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At plejehjemmet ikke rettidigt imødekom s anmodning om aktindsigt i s journal i perioden fra primo marts til september 2007, selvom der forelå en fuldmagt fra nu afdøde herom, og at aktindsigten, da den blev givet, ikke var komplet.

Det er hertil oplyst, at i september 2007 umiddelbart efter hendes mors død anmodede om aktindsigt i hendes journal, og at hun måtte rykke gentagne gange herfor. Det er videre anført, at ved udleveringen af akterne fik at vide, at dette var, hvad hun kunne få.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt sundhedslovens § 37, stk. 1, ved sin håndtering af s anmodning om aktindsigts i s journal den 26. september 2007.

Sygeplejerske har ikke overtrådt sundhedsloven § 38, stk. 3, ved sin håndtering af s anmodning om aktindsigt i s journal den 26. september 2007.

Begrundelse

Det fremgår af brev fra dateret den 18. september 2007, at hun gav sin datter fuldmagt til at få aktindsigt i alle sine journaler.

Det fremgår af brev fra af 21. oktober 2007, at hun anmodede om aktindsigt i sin mors journal i september 2007, og at hun skulle rykke for den gentagne gange, inden hun fik den udleveret den 26. september 2007. Hun fik af en sygeplejerske at vide, at det udleverede var alt, hun kunne få.

Det fremgår af sygeplejerske s, som er souschef på plejehjemmet , udtalelse til sagen af 29. november 2007, at modtog skriftlig anmodning om aktindsigt den 19. september 2007. Det fremgår videre af udtalelsen, at anmodningen om aktindsigt blev imødekommet, og at sagens akter blev udleveret til den 26. september 2007.

Patientklagenævnet kan oplyse, at en sundhedsperson snarest skal tage stilling til en anmodning om aktindsigt. Såfremt en anmodning om aktindsigt ikke er imødekommet eller afslået inden 10 kalenderdage efter, at den er modtaget af vedkommende myndighed, institution eller sundhedsperson, skal denne underrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Det er nævnets opfattelse, at modtog aktindsigten den 26. september 2007, hvilket ikke er mere end 10 dage efter den 19. september 2007.

Det er således nævnets vurdering, at aktindsigten blev givet inden for tidsfristen på de 10 dage.

Derfor finder nævnet, at sygeplejerske ved sin håndtering af s anmodning om aktindsigt den 26. september 2007 ikke har overtrådt sundhedsloven § 38, stk. 3.

Det fremgår imidlertid videre af sygeplejerske s udtalelse, at ikke modtog den komplette journal på grund af manglende fortrolighed med proceduren for udskrift af journaler. Videre fremgår det af udtalelsen, at af en sygeplejerske blev tilbudt at få gennemgået journalen, og at fejlen højst sandsynligt var blevet opdaget, hvis havde taget imod dette tilbud.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger, at det kan være hensigtsmæssigt, at sundhedspersonen gennemgår journalen med vedkommende, der har ønsket aktindsigt, men at vedkommende dog har ret til at afslå et sådant tilbud.

Nævnet finder derfor, at det var relevant, at tilbød at gennemgå de udleverede akter med .

Nævnet finder dog videre, at var berettiget til at afslå dette tilbud.

Patientklagenævnet har den 5. november 2007 af fået oplyst, at anmodninger om aktindsigt i beboer-journaler håndteres af forstanderen eller af souschefen. Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at det var ham, der som souschef, håndterede aktindsigtsanmodningen.

Det er derfor nævnets vurdering, at det var sygeplejerske s ansvar at have kendskab til udskriftskommandoen i computersystemet. Det er videre nævnets vurdering, at såfremt sygeplejerske ikke var fortrolig med udskriftsproceduren, var det hans pligt at søge og opnå viden herom.

Det fremgår af partshøringssvar af 19. februar 2008 fra sygeplejerske , at s anmodning om aktindsigt var den første, som souschef modtog efter indførelsen af den elektroniske journal, og at anmodningen blev givet på et tidspunkt, hvor journalen ikke var færdigimplementeret.

Det er nævnets opfattelse, at det er sundhedspersonens ansvar at gennemgå det materiale, der skal udleveres ved aktindsigtsanmodninger for at sikre sig, at alt materialet er der. Det er efter en gennemgang af den samlede journal nævnets vurdering, at der er så store dele af journalen, der fremstår i form af papirnotater, at souschef burde have opdaget, at disse dele af journalen manglede ved den elektroniske udskrivning.

Det er videre nævnets vurdering, at såfremt der sker ændringer med den måde journaler opbevares på eller skal udskrives på, er det sundhedspersonens ansvar at søge hjælp til at blive fortrolig med de nye procedurer.

På dette grundlag finder nævnet, at sygeplejerske handlede i strid med sundhedslovens § 37, stk. 1, ved sin håndtering af s anmodning om aktindsigt den 26. september 2007.