Klage over valgt formulering i statusattest

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> den 16. december 2005 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 23. december 2005 til <****> kommune vedrørende <****> jf. lægelovens § 8, stk. 1.

Hændelsesforløb

Den 16. december 2005 henvendte sig til praktiserende læge . Han var ikke hendes praktiserende læge, men denne var langtidssygemeldt.

havde 1 ½ år tidligere haft blodpropper i lungerne formentlig forårsaget af årebetændelse. Hun havde derefter været langvarigt sygemeldt og var nu i arbejdsprøvning. Under konsultationen græd og gav udtryk for, at hun ikke trivedes med arbejdsprøvningen.

Praktiserende læge vurderede, at havde depressive træk, hvorfor han ordinerede antidepressiv og angstdæmpende medicin i form af Remeron 30 mg dagligt. blev desuden sygemeldt, indtil der kunne udfærdiges en statusattest.

Den 22. december 2005 modtog læge en anmodning fra kommune om en status attest (LÆ125).

Den 23. december 2005 udarbejdede læge statusattesten. Han redegjorde for s situation, herunder hendes fysiske og psykiske tilstand. I øvrigt blev det i attesten omtalt, at havde et problematisk ægteskab. Det blev tillige nævnt, at det kunne knibe med at huske.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægen ikke viderehenviste til yderligere undersøgelser

Det er herved anført, at læge anførte, at hun havde hukommelsesproblemer uden at foretage sig yderligere i den anledning.

2. At lægeerklæringen af 23. december 2005 ikke blev korrekt udfærdiget

Det er herved anført, at lægen i erklæringen fremkom med krænkende bemærkninger om s forhold til sin mand.

Nævnets afgørelse af klagen

Praktiserende læge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 16. december 2005 i sin klinik.

Praktiserende læge har ikke overtrådt lægelovens § 8, stk. 1, i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 23. december 2005 til kommune vedrørende . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om læge havde valgt en anden formulering i forbindelse med overvejelserne omkring s ægteskab og hendes aktivitetsniveau.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 16. december 2005, at henvendte sig hos læge . Hun græd, fordi hun ikke kunne holde ud at være i arbejdsprøvning, idet de ville have hende til at motionere og arbejde. Hun mente, at hun ikke var i stand hertil, idet hun havde haft blodpropper i lungerne samt årebetændelse for 1 ½ år siden. Hun havde derefter været langtidssygemeldt. Læge forklarende hende, at hun for længst burde være rask. Hun havde haft brystsmerter, hvorfor hun skulle have foretaget en KAG-undersøgelse. Inden hun fik blodpropper, havde hun haft skiftende arbejde, men hun havde ikke gennemført social- og sundhedsuddannelsen. Hun boede sammen med en storryger, og forholdet var ikke for godt.

Videre fremgår det af journalen den 16. december 2005, at læge vurderede, at der ikke var tvivl om, at havde depressive symptomer og var præget af håbløshed. Hun havde ikke sovet i 1 ½ måned og var massivt fortvivlet. Hun græd, rystede og oplevede ingen sygdomserkendelse fra sin omgangskreds. Læge forklarede hende, at hun havde haft en alvorlig sygdom, og at det var problematisk, hun boede sammen med en storryger. Hun burde være legemlig rask, men hun virkede depressiv. Desuden havde mistanken om hjerte/karlidelse medført dødsangst. På denne baggrund ordinerede han behandling med Remeron 30 mg dagligt samt, at hun skulle være fraværende fra arbejdsprøvning, indtil han havde udfærdiget en statusattest.

Det fremgår endvidere af journalen den 22. december 2005, at læge modtog anmodning om udfærdigelse af statusattest.

Det fremgår af statusattesten udfærdiget den 23. december 2005, at læge indledningsvist bemærkede, at han ikke kendte , men at hun havde henvendt sig den 16. december 2005, idet hun ikke brød sig om at være i arbejdsprøvning. Hun havde troet, hun skulle til yoga men skulle i stedet dyrke motion. Han anførte, at hun for 1 ½ år siden havde haft blodpropper i lungerne og at hun havde smerter i brystkassen. Hun afventede en undersøgelse for karforkalkning (KAG). Det var muligt, at hun havde lidt af hjertekrampe, idet Nitroglycerin havde hjulpet på tilstanden. Hun var desuden i behandling med Selo-zok. Hendes aktivitet var dog ikke begrænset som følge af symptomerne.

Videre fremgår det af attesten, at det værste var, at hun boede sammen med en mand, som blev betragtet som svært karakterforstyrret og muligvis destruktiv for hendes velvære og tankekraft, for at overleve, klare hverdagen og livet. Hun henvendte sig til læge , idet hun ikke havde sovet i en måned og opfattede sig selv som nattevandrer. Hun var dybt fortvivlet og rystende. vurderede, at hun skulle sygemeldes, idet arbejdsprøvningen havde fremkaldt symptomerne.

Ydermere fremgår det af attesten, at s velvære var dårligt, idet hun var blevet mobbet i skolen. Hun manglede selvfølelse og var måske noget reduceret rent intellektuelt, hvilket bevirkede, at verden kunne gå hende imod. Hendes 27 år lange ægteskab havde måske været en beskyttelse. Læge ordinerede antidepressiv behandling i form af Remeron. Dette havde haft god effekt, og hun skulle eventuelt stige i dosis til 60 mg. Han forklarede hende, at hun burde have lidt mere indsigt i, hvordan det hele hang sammen, og at dette bedst kunne ske ved psykologsamtaler, idet hun manglede forståelse af, hvordan omverdenen så på hende og hvad der blev krævet af hende. Hun indvilgede i, at det var en god idé med samtaler hos en psykolog, hvor hun kunne redegøre for sine tanker.

Videre fremgår det af attesten, at anførte, at hun ikke søgte en sygeorlov for at komme væk fra samfundet. Læge vurderede, at den bedste form for helbredelse nok var at komme væk fra de hjemlige cirkler og få succeser, som kunne styrke hende og reducere hendes manglende selvværd. Hun var frontal præget og var grådlabil. Hun ønskede ikke behandling med lykkepiller. Hun indvilgede i at starte op på arbejdsprøvningen igen hurtigst muligt. Hun oplyste desuden, at det kunne knibe med at huske, men at dette måtte tages op senere. Denne forstyrrelse, samt mulig hjerte-karforkalkning og tidligere lungeblodpropper, retfærdiggjorde ikke, at hun ikke måtte deltage i fuld aktivitet. Slutteligt anførte læge , at hun ikke begyndte at løbe maratonløb.

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig faglig praksis at dele sundhedsfaglige problemstillinger op og søge en løsning på de mest presserende forhold først. Det er kendt, at hukommelsesproblemer kan ses i forbindelse med en depression, og at symptomerne kan forsvinde i takt med at depressionen forsvinder. Nærmere udredning for hukommelsesproblemer kan være ganske omfattende, og det vil derfor ofte være formålstjenligt at afvente afklaring af andre sundhedsfaglige problemstillinger, som kan være årsag til symptomerne, før end større udredning iværksættes.

Det er derfor nævnets opfattelse, at læge på relevant vis anførte i attesten, at havde svært ved at huske, og at dette forhold måtte tages op senere.

Ifølge klagen kan ikke genkende beskrivelsen af hendes mand. Hun har hertil anført, at læge fremlagde udokumenterede rygter, som var uden relevans for hendes sag.

Ifølge praktiserende læge s udtalelse til sagen, var enig i, at hun havde et problematisk ægteskab, og at det var bedst for hendes helbred at komme væk.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og læge om, hvorvidt gav udtryk for, at hendes ægteskab var problematisk. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at det af læge anførte vedrørende s mand byggede på rygter.

Nævnet kan oplyse, at en statusattest er en af de attester, som benyttes i udvekslingen af oplysninger imellem de praktiserende læger og kommunerne. Attesten udfyldes ud fra lægens kendskab til patientens situation og vil derfor normalt ikke kræve, at patienten kommer til lægen i den anledning. Kommunen skal beskrive årsagen til anmodningen, og hvilke spørgsmål som ønskes belyst.

Videre kan nævnet oplyse, at der i attester som de pågældende bør tilstræbes, at der benyttes et neutralt ordvalg, og at det klart fremgår, hvornår der er tale om faktuelle kendsgerninger, og hvornår der er tale om skøn eller overvejelser.

Det er nævnets opfattelse, at læge foretog en detaljeret beskrivelse af s situation, herunder hendes legemlige symptomer og psykosociale situation.

Videre er det nævnets opfattelse, at læge på relevant vis gjorde opmærksom på sin mistanke om depression.

På denne baggrund finder nævnet, at læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udfærdigelse af erklæring af 23. december 2005 til kommune vedrørende . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om læge havde valgt en anden formulering i forbindelse med overvejelserne omkring s ægteskab og hendes aktivitetsniveau.