Klage over manglende journalføring af begæring og afslag på aktindsigt fremsat under et møde i det psykiatriske patientklagenævn

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere konstituerende overlæge <****> for hans journalføring af <****>s anmodning om aktindsigt den 12. juni 2007, jf. autorisationsloven § 21.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere konstituerende overlæge <****> for hans håndtering den 12. juni 2007 af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal, jf. sundhedsloven § 37, stk. 2, jf. stk. 1.

Hændelsesforløb
Den 12. juni 2007 fremsatte ønske om fuld aktindsigt i sin journal.

Konstituerende overlæge vurderede, at der intet var til hinder for, at hun fik aktindsigt, men at han gerne ville have, at hun havde det bedre, fordi hun på det pågældende tidspunkt var svært produktivt psykotisk.

Klagen
Der er klaget over følgende:

• At Sygehus X ikke har imødekommet s anmodning om aktindsigt fremsat i perioden mellem den 22. maj og den 5. juni 2007.

Det er herved anført, at det lugter af snyd at fraråde aktindsigt i hendes journal.

Nævnets afgørelse af klagen
Konstituerende overlæge har overtrådt autorisationslovens § 21 ved sin journalføring af s anmodning om aktindsigt den 12. juni 2007.

Konstituerende overlæge har ikke overtrådt sundhedslovens § 37, stk. 1 og stk. 2, ved sin håndtering den 12. juni 2007 af s anmodning om aktindsigt.

Begrundelse
Det fremgår af s klage af 10. juli 2007, at hun over for (det psykiatriske) patientklagenævn den 12. juni 2007 fremsatte ønske om fuld aktindsigt i sin journal.

Det fremgår af konstituerende overlæge s udtalelse til sagen af 6. september 2007, at han var med til mødet i (det psykiatriske) patientklagenævn, og at han vagt erindrer, at gav udtryk for, at hun ønskede aktindsigt. Det fremgår videre af hans udtalelse, at han vurderede, at der intet var til hinder for, at hun fik aktindsigt, men at han gerne ville have, at hun havde det bedre, fordi hun på det tidspunkt var svært produktivt psykotisk. Endelig fremgår det af udtalelsen, at det principielt er hans holdning, at selvfølgelig skal patienter have aktindsigt, men at der kan være tidspunkter, hvor de grundet deres sygdom ikke er i stand til at tolke aktindsigten, og det vil have skadelige konsekvenser for det videre behandlingsforløb.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af sundhedsloven § 37, stk. 1, at en sundhedsperson, når en patient fremsætter begæring herom, skal give patienten meddelelse om, hvorvidt der behandles helbredsoplysninger om vedkommende indeholdt i patientjournaler m.v. Denne ret til aktindsigt kan dog i henhold til bestemmelsens stk. 2 begrænses, i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser.

Nævnet kan videre oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger, at undtagelsesbestemmelsen i sundhedslovens § 37, stk. 2 især vil kunne finde anvendelse i forbindelse med behandlingen af patienter med psykiske lidelser, hvor afgørende hensyn til patientens udsigt til bedring i forbindelse med igangværende behandling vil kunne bevirke, at der er behov for at afslå en anmodning om aktindsigt. Afslaget på aktindsigt skal ledsages af en begrundelse og en klagevejledning.

Patientklagenævnet har til brug for vurderingen af sagen haft lejlighed til at gennemse det relevante af s journalmateriale. Patientklagenævnet finder på baggrund heraf, at der muligvis ses at være sådanne afgørende hensyn til s videre behandling, at der var grundlag at afslå hendes anmodning om aktindsigt.

Nævnet har lagt vægt på, at s sygdomstilstand, ifølge de oplysninger konstituerende overlæge var i besiddelse af, kunne give grundlag for at frygte, at det af behandlingsmæssige årsager kunne være nødvendigt at afslå s anmodning om aktindsigt, da konstituerede overlæge mente, at hun kunne få det endnu værre, hvis hun fik lejlighed til at læse journalen.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at s symptomer ville kunne blive forværret væsentligt, hvis hun fik aktindsigt, fordi hun var ude af stand til at tolke og forstå, hvad der stod i journalen.

Det er efter en samlet vurdering nævnets opfattelse, at konstituerende overlæge s afslag på aktindsigt var relevant, idet det var relevant, at konstituerede overlæge antog, at aktindsigt ville have forringet s helbredstilstand i et sådant omfang, at yderligere behandlingsmæssige tiltag kunne blive nødvendige. Det er således nævnets opfattelse, at afslagene relevant var begrundet i afgørende hensyn til s udsigt til bedring.

På denne baggrund finder nævnet, at konstituerende overlæge var berettiget til at afslå s anmodning om aktindsigt i sin journal, og at han derved handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved at afslå s anmodning om aktindsigt i sin journal den 12. juni 2007.

Efter en gennemgang af s journal, er det nævnets opfattelse, at det ikke fremgår af journalen, at ønskede aktindsigt i hendes journal.

Nævnet kan oplyse, at læger er pligtige til at føre ordnede optegnelser over deres behandling og over, hvad der er iagttaget vedrørende de pågældende sygdomstilfælde. Det skal fremgå af journalen, at der er meddelt aktindsigt i journalen og hvilke oplysninger, der er udleveret og til hvem, det er sket. Reglerne tilsiger endvidere, at det skal fremgå af journalen, at en adgang til aktindsigt er blevet begrænset og begrundelsen herfor.

Det er således nævnets opfattelse, at konstituerende overlæge ikke har foretaget journalføring i tilstrækkeligt omfang, idet han ved afslaget på aktindsigt burde have journalført dette, og at han burde have journalført, at afslaget var begrundet i afgørende behandlingsmæssige hensyn til .

På denne baggrund finder Patientklagenævnet, at konstituerende overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 12. juni 2007.