Klage over for sen anvendelse af antistof ved kemokur

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af i perioden fra den 18. til den 24. september 2006 på onkologisk afdeling, , jf. lægelovens § 6.Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B for hendes behandling af i perioden fra den 19. til den 24. september 2006 på onkologisk afdeling, , jf. lægelovens § 6.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge C for hendes behandling af den 17. september 2006 på onkologisk afdeling, , jf. lægelovens § 6.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af den 15. september 2006 på onkologisk afdeling, , jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Sagsnummer:

0868409

Offentliggørelsesdato:

20. juni 2008

Speciale:

Kræftsygdomme (onkologi)

Faggruppe:

Sygeplejersker, Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> i perioden fra den 18. til den 24. september 2006 på onkologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B for hendes behandling af <****> i perioden fra den 19. til den 24. september 2006 på onkologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge C for hendes behandling af <****> den 17. september 2006 på onkologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 15. september 2006 på onkologisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb


blev i sommeren 2006 henvist til onkologisk ambulatorium, , med henblik på opstart af kemoterapi på grund af brystkræft, og den 13. juli 2006 fik hun den første behandlingsserie med kemoterapi.

Den 3. august 2006 blev indlagt for at få anlagt et kateter i et kar på halsen, et såkaldt port-a-cath, til brug for videre kemoterapi. Placeringen af kateteret blev kontrolleret via en gennemlysning og blev sat fast med tråde. Der blev samtidig taget et røntgenbillede af lungerne, der viste, at kateteret var velplaceret. Der blev givet den anden kemoterapiserie.

Den 25. august 2006 fik tredje serie kemoterapi i uændret dosis.

Den 15. september 2006 mødte til den fjerde serie kemoterapi. Behandlingen blev givet af sygeplejerske 1. havde været velbefindende siden den forrige behandling. Ifølge sygeplejerske 1 gav hun den fjerde kemoterapiserie i et velfungerende kateter, uden at der var nogen problemer. Hun skyllede efter med 20 ml saltvand og proppede kateteret af med såkaldt Heparin og udleverede kvalmestillende medicin, hvorefter gik hjem.

Ifølge klagen var der tale om modstand i forbindelse med behandlingsindgiften, og væsken løb ikke, som den plejede.

Den 17. september 2006 henvendte sig på onkologisk sengeafdeling, fordi hun havde haft smerter efter den indgivne kemoterapi. På brystkassen var der et stort uregelmæssigt område over det højre bryst, hvor der var rødme, ømhed og varme. Reservelæge C vurderede udslættet og opfattede forandringerne som betinget af en infektion og fandt, at der ikke var mistanke om, at noget af kemoterapien skulle være løbet udenfor karbanen. Hun tog blodprøver for at se, om der var infektion og påbegyndte behandling med Penicillin. Det blev desuden aftalt, at skulle møde den følgende dag.

Den 18. september 2006 blev undersøgt af overlæge A, som fandt, at et udløb af kemoterapien i huden kunne være en mulig årsag til generne, men de blodprøver, der var taget dagen forinden, var normale, og penicillinbehandlingen havde hjulpet, hvorfor han vurderede, at det var mest sandsynligt, at der var tale om en infektion. Penicillin-behandlingen blev fortsat. skulle dog ses dagligt ved stuegang.

Den 19. september 2006 var s rødme og hævelse over det højre bryst tiltaget, og der var blæredannelse. Overlæge B fandt, at der mest sandsynligt var tale om infektion. Det blev planlagt, at kateteret skulle fjernes i lokalbedøvelse, hvilket skete samme dag. Mikrobiologisk afdeling anbefalede, at man fortsatte med antibiotika, men af en anden type og kontrollerede blodprøverne for mulig infektion. Hun blev henvist til brystkirurgisk afdeling med henblik på operation af brystkræften, efter at der var givet kemoterapi.

Den 20. september 2006 var rødmen over brystet aftaget, og der var mindre ømhed. Overlæge B vurderede, at den antibiotiske behandling kunne fortsætte.

Den 25. september 2006 fandt overlæge A, at havde en forværring vedrørende rødmen og hævelsen over brystet. Han fandt derfor ikke, at det kunne udelukkes, at der var tale om udløb af kemoterapien i vævet, og han besluttede at indlede behandling med det medicinske præparat Savene 100 mg og at foretage en afkøling af vævet, mens hun var indlagt. Under denne behandling blev hendes symptomer mindre, idet rødmen aftog, og overlæge B vurderede, at udslip af kemoterapi i vævet havde været sandsynlig. Behandlingen med medicinen Savene blev fortsat.

blev fulgt tæt på onkologisk afdeling, og der var en lang periode med vedvarende problemer med ødelagt væv på grund af udløbet af kemoterapien.

Klagen


Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling ved kemoterapibehandling for brystcancer.

Det er herved anført, at der opstod fejlindløb ved kemoindgiften, hvorved der opstod en skade på det omkringliggende væv. Det er videre anført, at der ikke blev taget kontakt til plastikkirurgisk afdeling med henblik på at få en vurdering af, hvorvidt det var kemoen, der var løbet ved siden af droppet.

Nævnets afgørelse af klagen


Overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 18. til den 24. september 2006 på onkologisk afdeling, .

Overlæge B har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 19. til den 24. september 2006 på onkologisk afdeling, .

Sygeplejerske 1 har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 15. september 2006 på onkologisk afdeling, .

Reservelæge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 17. september 2006 på onkologisk afdeling, .

Begrundelse


Det fremgår af sygeplejejournalen den 15. september 2006, at sygeplejerske 1 gav kemoterapi til i et velfungerende port-a-cath med gul kølehætte. Der var ingen problemer i forbindelse med infusionen, og da denne var afsluttet, blev port-a-cath`en skyllet og proppet efter gældende instruks.

Ifølge sygeplejerske 1s udtalelse gav hun behandlingen i et velfungerende port-a-cath uden problemer, og efter endt behandling skyllede hun port-a-cath`en med 20 ml saltvand efterfulgt af 6 ml Heparin a`100 IE (blodfortyndende). Herefter blev gripperkanylen fjernet.

Ifølge reservelæge Cs udtalelse var den 17. september 2006 blevet adspurgt, om der havde været problemer i forbindelse med infusionen af kemoterapien den 15.september 2006. Hertil havde hun svaret, at kemoterapien var givet uden problemer, hvilket er i overensstemmelse med journalnotatet.

Ifølge klagen oplevede , at sygeplejerske 1 havde problemer med at sætte nålen gennem proppen i port-a-cath’en. Nålen måtte lirkes ind, og der måtte presses en del, for at få saltvand sprøjtet ind. Der kom ikke blod tilbage i sprøjten, da hun trak tilbage i denne. Da infusionen med Epirubicin blev påbegyndt, dryppede denne hurtigere end vanligt.

Det er nævnets vurdering, at grunden til at oplevede, at nålen måtte lirkes ind, kunne skyldes, at gummimembranen i et port-a-cath er temmelig tyk, og derfor ikke altid er nem at få ind. At saltvandet måtte presses ind, kunne skyldes, at der har været brugt en stor sprøjte. Jo mindre sprøjte, jo mindre modstand. Epirubicinen dryppede herefter hurtigere end vanligt. Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at kanylen lå rigtigt, da væsken som bliver givet vil dryppe langsommere end vanligt, hvis en intravenøs kanyle ligger forkert, og patienten vil hurtigt opleve, at huden spænder.

Det er desuden nævnets vurdering, at der ofte er besvær med tilbageløb i en del port-a-cath, når disse har ligget et stykke tid. Det er muligt, at selve port-a-cath’en har haft en defekt i form af en utæthed. Dette fremgår dog ikke af journalen, og det er nævnets vurdering, at der var tale om en hændelig komplikation i forbindelse med infusionen af kemoterapien.

Det er hertil nævnets vurdering, at sygeplejerske 1 har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet der ikke var problemer med at give infusionen.

Det fremgår af journalen den 17. september 2006, at henvendte sig på onkologisk afdeling, , da hun havde haft smerter siden dagen før. Hun havde ifølge journalen fået kemoterapi den 15. september 2006 uden problemer. Hun blev undersøgt af reservelæge C, som fandt, et stort uregelmæssigt område over det højre bryst med rødme, ømhed og varme. Der var ikke feber, og det blev vurderet, at der var tale om en infektion i huden, og der blev iværksat relevant antibiotisk behandling herfor. Der var ikke mistanke om, at symptombilledet skyldtes udsivning af kemoterapi. Der blev taget blodprøver, og behandling med penicillin blev påbegyndt.

Det er nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at afvente udviklingen indtil den følgende dag samt vente med beslutningen om at fjerne porten, da ikke havde feber.

Nævnet finder på denne baggrund, at reservelæge C har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 17. september 2006.

Nævnet kan oplyse, at det drejer det sig om en alvorlig situation, såfremt tilstanden skyldes udsivning af kemoterapi. Det vides således, at et af de stoffer, som blev behandlet med (epirubicin), ved udsivning udenfor karbanen er særdeles giftigt for vævet, og vævsskaden udbreder sig med tiden og kan slutteligt forårsage en betydelig ødelæggelse af større vævsområder.

Nævnet kan hertil oplyse, at det er muligt ved hjælp af sporstoffer at få et skøn over skadens udbredning. Tidligere var den eneste effektive metode til at stoppe skaden, at man kirurgisk fjernede det vævsområde, som sporstofferne havde bredt sig til. Den nu anbefalede behandling er anvendelse af et stof (Savene), som kan neutralisere den giftige påvirkning af epirubicin. Risikoen for denne meget alvorlige komplikation var tidligere ikke ubetydelig, men forekommer efterhånden relativt sjældent, væsentligt på grund af at kemoterapi med vævsgiftige stoffer nu skal gives gennem katetre, som er placeret i de store blodkar – for eksempel det som anvendes ved den såkaldte port-a-cath. Denne består af et kammer, som indopereres under huden, og hvorfra der udgår et kateter, som føres under huden og ind i et af de store kar, som fører ned til hjertet. Placeringen heraf kontrolleres ved anlæggelsen, ligesom der er en række kontrolprocedurer, som altid skal gennemføres, inden stoffet indgives.

Det fremgår af journalen, at disse kontrolprocedurer blev gennemført i forbindelse med behandlingen den 15. september 2007.

Ifølge journalen den 18. september 2006 blev vurderet af overlæge A, som anførte, at udsivning (extravasation) kunne være en mulighed, men han fortsatte den antibiotiske behandling, selv om der var normale såkaldte infektionstal.

Nævnet kan oplyse, at der klinisk set alene er to forklaringer på symptombilledet: infektion eller udsivning (der ses her bort fra sandsynligheden for, at kræftsygdommen skulle have bredt sig til huden over det modsatte bryst). Da det blev konkluderet, at det overvejende sandsynligt drejede sig om infektion, burde porten være fjernet. Men behandling med Savene burde også være iværksat på mistanke om udsivning, således at begge årsagsmuligheder hermed blev håndteret.

blev ifølge journalen den 19. september 2006 tilset dagen efter af overlæge B, som fandt, at der var forværring af symptomerne - herunder blæredannelse - og hun sikrede, at porten straks blev fjernet (der foreligger ikke oplysninger, om der var bakterier på det fjernede kateter).

Det er nævnets vurdering, at behandling med Savene også på dette tidspunkt burde have været påbegyndt alene på mistanken om udsivning af kemoterapi.

Af afdelingens instruks fremgår det, at blandt andet epirubicin kan medføre såkaldt "flare" - dvs. en række af de hudsymptomer, som frembød, og at der ved tvivl om symptomårsagen skulle iværksættes behandling med Savene. Det anføres ligeledes, at symptomer på udsivning blandt andet omfatter blæredannelse.

Det fremgår af journalen, at dette var til stede ved undersøgelsen foretaget af overlæge B den 19. september 2007.

Nævnet kan oplyse, at det er helt afgørende, at behandlingen iværksættes meget hurtigt, for at opnå en god effekt af Savene. Den maksimale effekt optræder timer efter, at udsivningen har fundet sted.

Det er nævnets vurdering, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at ikke blev behandlet med Savene, da der var mistanke om, at der var tale om udsivning af kemoterapien allerede den 18. september 2006.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 18. til den 24. september 2006.

Nævnet finder desuden på denne baggrund, at overlæge B har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 19. til den 24. september 2006.