Klage over manglende overholdelse af 10-dages fristen ved aktindsigt

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans håndtering den 21. februar 2005 af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal, jf. lov om patienters retsstilling § 21, stk. 3.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere ledende overlæge <****> for hans udfærdigelse af instruks vedrørende aktindsigt, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb
Den 8. februar 2005 bad ifølge sin klage om aktindsigt i hele sin journal. Hun fik umiddelbart herefter kopi af sygeplejejournalen, og den 21. februar 2005 fik hun kopi af resten af journalen fra overlæge .

konstaterede dog, at nogle urinprøvesvar og en epikrise manglede. Hun gjorde opmærksom på dette i et brev af den 24. februar 2005. Det manglende materiale blev herefter fremsendt til ved brev af den 25. februar 2005.

Ved brev af den 21. februar 2007 klagede til Patientklagenævnet over blandt andet, at hun ikke fik aktindsigt.

Klagen
Der er klaget over følgende:

• At overlæge ikke har givet fuldstændig aktindsigt i hendes journal den 21. februar 2005, idet hun ikke modtog kopi af sine urinprøvesvar.

Det er herved anført, at den 8. februar 2005 mundtligt anmodede om aktindsigt i hele sin journal. fik umiddelbart efter kopi af sygeplejejournalen, og hun fik den 21. februar 2005 kopi af journalen fra overlæge , men der manglede i den forbindelse kopi af hendes urinprøvesvar. Ved brev af 24. februar 2005 til ledende overlæge gjorde opmærksom på, at hun manglede kopi af sine urinprøvesvar samt epikrise, hvilket herefter blev fremsendt til hende ved brev af 25. februar 2005.

Nævnets afgørelse af klagepunktet
Overlæge har overtrådt lov om patienters retsstilling § 21,stk. 3, ved sin håndtering den 21. februar 2005 af s anmodning om aktindsigt.

Ledende overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin udfærdigelse af instruks vedrørende aktindsigt.

Begrundelse
Det fremgår af journalen den 8. februar 2005, at bad om at få aktindsigt i sin journal fra , og at hun gerne ville have kopien dagen efter. fik oplyst, at det umuligt kunne lade sig gøre at få kopien udleveret dagen efter, og at der ville gå mindst et par dage, før end journalen ville være klar.

Det fremgår af journalen den 21. februar 2005, at den 8. februar 2005 havde bedt om aktindsigt, men på grund af travlhed i forbindelse med en akkreditering samt den efterfølgende vinterferie, blev fristen beklageligvis overskredet med et par dage. Overlæge noterede videre, at han ikke kunne gøre andet end at udlevere udskrift af journalen til samme dag.

Ifølge klagen konstaterede dog, at nogle urinprøvesvar og en epikrise manglede. Hun gjorde opmærksom på dette i et brev af den 24. februar 2005. Det manglende materiale blev herefter fremsendt til ved brev af den 25. februar 2005.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra overlæge , at hospitalets bestemmelser vedrørende aktindsigt og udleveringsprocedure fremgår af en vejledning, som er fremsendt til nævnet i forbindelse med denne klagesag. Når overlægen har givet tilladelse til aktindsigt, informeres lægesekretæren, der herefter foretager et udprint af den elektroniske patientjournal, som sendes til afsnittet, hvor en kontaktperson udleverer det til patienten. Denne arbejdsrutine forudsætter ikke lægelig medvirken.

Det fremgår således af sagen, at det var en sekretær, der var ansvarlig for det rent praktiske arbejde med at fremskaffe det materiale, der skulle gives aktindsigt i. Patientklagenævnet har ikke kompetence til at tage stilling til virksomhed udført af en sekretær og kan derfor ikke tage stilling til, om der blev givet fuld aktindsigt eller ej. Nævnet kan alene tage stilling til, om ledende overlæge har udvist omhu og samvittighedsfuldhed ved sin instruks til sekretærerne.

Det skal i den forbindelse oplyses, at det er nævnets opfattelse, at en læges pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, jf. lægelovens § 6, omfatter en pligt til at sørge for, at der foreligger de fornødne instrukser, således at sekretærer kan udføre delegerede opgaver i overensstemmelse med lovgivningen.

Det fremgår af den medsendte vejledning om aktindsigt i helbredsoplysninger, at aktindsigt omfatter alle patientjournaler, patientoptegnelser, patientregistre og sygeplejefaglige optegnelser, der i forbindelse med en sundhedsmæssig ydelse er udarbejdet af autoriserede sundhedspersoner eller på autoriserede sundhedspersoners ansvar.

Det fremgår videre af vejledningen, at retten til aktindsigt omfatter hele journalen og det øvrige materiale, der indgår i journalen, herunder svar på laboratorieprøver, røntgenoptagelser og korrespondance, som er tilført journalen som bilag. Den omfatter også indholdet af de særlige mapper, herunder den retslige (lyserøde) mappe. Aktindsigt kan kun nægtes, hvis patienten ikke vil kunne tåle det. Derudover vil det være i overensstemmelse med god forvaltningsskik at forespørge en relevant samarbejdspartner, før akter vedrørende denne samarbejdspartner udleveres.

Endelig fremgår det, at afgørelser om aktindsigt i sygehusjournaler træffes af afdelingens ledende overlæge eller en anden sundhedsperson, som overlægen har bemyndiget hertil. Afdelingens ledende oversygeplejerske træffer afgørelse med hensyn til aktindsigt i sygeplejeoptegnelser. Afgørelse på anmodning om aktindsigt til hospitalet/afdelingen skal imødekommes eller afslås inden 10 dage efter modtagelsen. Hvis afgørelse ikke foreligger, er ledende overlæge eller ledende oversygeplejerske forpligtet til at underrette patienten om grunden hertil. Afslag på anmodning om aktindsigt skal ledsages af begrundelse og klagevejledning.

Det er nævnets opfattelse, at denne instruks er i overensstemmelse med gældende ret.

Nævnet finder således, at ledende overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udfærdigelse af instruks om aktindsigt til sekretærerne.

Nævnet kan oplyse, at en sundhedsperson snarest skal tage stilling til en anmodning om aktindsigt. Såfremt en anmodning om aktindsigt ikke er imødekommet eller afslået inden 10 kalenderdage efter, at den er modtaget af vedkommende myndighed, institution eller sundhedsperson, skal denne underrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Det fremgår af klagen og journalen, at lægejournalen ikke blev fremsendt til før den 21. februar 2005, hvilket er 13 dage efter, at anmodningen kom frem.

Nævnet finder således, at overlæge har overtrådt lov om patienters retsstilling § 21, stk. 3, ved sin håndtering den 21. februar 2005 af s anmodning om aktindsigt.