Klage over manglende udredning for fysisk sygdom hos psykiatrisk patient

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 20. oktober 2005 på Sygehus 1, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 6. september til den 14. december 2005 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hendes behandling af <****> den 28. september 2005 på, Sygehus 2, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> den 28. december 2005, på Sygehus 3.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger ved overlæge C, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 3. januar til den 20. februar 2006, på Sygehus 3.

Hændelsesforløb

henvendte sig 6. september 2005 hos egen læge. Hun var da hæmmet, trist og kunne næsten ikke tale. Hun blev undersøgt for depression, og der fandtes moderat til svær depression, hvorefter hun blev sat i antidepressiv behandling.

Den 28. september 2005 blev set på Sygehus 2, af afdelingslæge . Hun vurderede, at havde en moderat depression uden psykotiske symptomer. Afdelingslæge henviste derefter til Sygehus 1 med henblik på fortsat vurdering og opfølgning.

blev set den 20. oktober 2005 i psykiatrisk akutteam af overlæge A. Han gennemgik s sygehistorie og konkluderede, at hun havde en depressiv enkeltepisode, som i starten var af svær grad, men nu af lettere grad med forventet normalisering indenfor de kommende måneder. Det blev derfor besluttet, at kunne afsluttes fra Sygehus 1 med besked til egen læge om, at den nuværende antidepressive behandling i form af Efexor dosis på 150 mg om morgenen kunne fortsættes indtil sommeren.

Den 14. december 2005 blev set af praktiserende læge . Hun virkede lige så forstenet som tidligere. Hun svarede på tiltale men med lang latenstid, og balancen fandtes i orden. Egen læge talte med ægtefællen (klager) om videre undersøgelse, hvorvidt hun skulle henvises til Sygehus 2 igen, til neurolog eller til skanning, men de aftalte at øge dosis af Efexor i 3 uger. Hvis ikke det havde effekt, skulle hun henvises til videre undersøgelse.

Den 28. december 2005 blev indlagt akut på sygehus 3. Ved indlæggelsen oplyste ægtefællen, at havde været træt gennem 4 måneder, præget af initiativløshed og tristhed. De sidste 14 dage inden indlæggelsen havde hun været konfus, haft gangbesvær og taleforstyrrelser, således at ægtefællen ikke havde kunnet tale med hende de sidste par dage inden indlæggelsen. Endelig havde hun haft både urin og afføring i sengen flere gange. Desuden at hun havde været lidt hukommelsessvækket de sidste par år.
Ved undersøgelsen fandtes hun vågen, med talebesvær, nedsat mimik, blodtryk var forhøjet. kunne ikke samarbejde om undersøgelse af nerverne i ben og arme eller ansigt, men der blev observeret hængende mundvig som tegn på påvirkning af ansigtsnerven. Der blev ordineret akut CT-skanning.

Men ved gennemgang af samme aften kl. 19.00 anførte overlæge B i journalen, at scanningen først ville blive foretaget efterfølgende morgen.

blev scannet den 29. december 2005 om morgenen, hvor man fandt tegn på såkaldte multiple infarkter, hvilket vil sige følger efter flere blodpropper i hjernen, samt moderat svind af hjernen. blev henvist til vurdering af neurolog og blev den 30. december 2005 set af en overlæge i neurologi, som foreslog fysio- og ergoterapi samt talepædagog.

Den 2. januar 2006 blev set af overlæge D, som fandt det samme som ovenfor, dog blev det oplyst, at hun kunne samarbejde omkring bleskift og lignende. Imidlertid ville hun ikke åbne munden tilstrækkeligt til at spise og drikke. Man forsøgte at nedlægge sonde, som hun dog straks trak op igen. Den 3. januar 2006 fandtes hun med begyndende væskemangel og der blev opsat drop og atter forsøgt nedlæggelse af mavesonde, men trak den op igen. Overlæge D henviste hende derfor den 4. januar 2006 til kirurgisk tilsyn med henblik på anlæggelse af ernæringssonde, såkaldt PEG sonde (sonde gennem huden direkte til mavesækken).

Den 5. januar 2006 blev set af læge , som fandt situationen uændret, men med et meget højt blodtryk på 210 / 140 og ordinerede at medicin mod det høje blodtryk skulle gives i blodåren. Ligeledes ordinerede han, at der skulle gives væske i blodåren og kirurgisk afdeling skulle rykkes for tilsyn med henblik på anlæggelse af ernæringssonden (PEG).

Den 6. januar 2006 blev tilset af overlæge E med henblik på anlæggelse af ernæringssonden. Han informerede ægtefællen om indgrebet, og denne var indforstået. Indgrebet blev planlagt fremskyndet til den 10. januar 2006, og i mellemtiden fik hun væske i blodåren. Imidlertid blev anlæggelse af ernæringssonden udskudt et par dage, da kirurgisk afdeling var overbooket. Den 13. januar 2006 blev der anlagt ernæringssonde, som imidlertid trak ud dagen efter. Det var derefter nødvendigt, at der skulle gå et par uger inden anlæggelse af en ny for at undgå komplikationer som infektion.

I mellemtiden blev igen set af geriatrisk team den 16. januar 2006, som fandt, at årsagen til hendes tilstand stadig ikke var belyst, hvorfor de foreslog forskellige undersøgelser. Desuden vurderede de, at der på det tidspunkt ikke var nogen genoptræningsmuligheder, men de ville gerne vurdere hende igen, hvis tilstanden blev bedre.

Den 20. januar 2006 blev atter undersøgt af en overlæge i neurologi, som ikke havde yderligere forslag og ikke fandt, der var grund til ultralydsskanning af pulsårerne til hovedet, idet skaderne efter blodpropperne i hjernen ikke stod til at ændre.

Den 20. februar 2006 blev ernæringssonde (PEG) genanlagt af overlæge C. I perioden fra midten af januar til den 20. februar 2006 var blevet ernæret med sonde gennem næsen og i blodåren. Ved anlæggelse af ernæringssonden var hun tilsyneladende bevidst om, hvad der skete, idet hun åbnede munden og samarbejdede.

blev overflyttet til plejehjem.

Den 10. april 2006 blev undersøgt af neuropsykolog med henblik på vurdering af optræning på hjerneskadeafsnittet på Sygehus 4. Ved undersøgelsen fremtrådte hun svært hjerneskadet. Det var ikke muligt at opnå øjenkontakt, og der var tvangsdrejning mod venstre. Hun var ikke i stand til at kooperere, og det blev konkluderet, at hun ville have betydelige vanskeligheder med at kooperere i optræningen. Samlet vurderede neuropsykologen, at det ikke var sandsynligt, at ville kunne drage nytte af intensiv træning på hjerneskadeafsnittet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 6. september til den 28. december 2005 af praktiserende læge , Sygehus 2 og Sygehus 1.

Det er herved anført, at burde have været henvist til scanning, idet hun ikke led af en depression, men i stedet havde en blodprop.

2. At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 28. december 2005 til den 23. februar 2006 på Sygehus 3.

Det er herved anført, at der gik lang tid, før blev scannet og fik lagt en PEG-sonde.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 20. oktober 2005, Sygehus 1.

Praktiserende læge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 6. september til den 14. december 2005 i sin klinik.

Afdelingslæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 28. september 2005, Sygehus 2.

Begrundelse

Det fremgår af journalen fra egen læge, at kontaktede sin praktiserende læge den 6. september 2005. Hun var hæmmet, trist og kunne næsten ikke tale. Tilstanden var – ifølge journalen – udviklet akut umiddelbart efter, at havde været vidne til en trafikulykke. Tiden forinden havde og hendes ægtefælle haft salg af egen virksomhed.

Det fremgår af journalen, at læge ved sin objektive undersøgelse fandt tegn på depression hos , og han påbegyndte behandling med antidepressiv medicin Efexor. Samtidig blev henvist til psykolog efter ønske fra hendes ægtefælle.

Det fremgår af læge s udtalelse til sagen, at der ikke var udfaldssymptomer (tegn på hjerneskade) hos . Diagnosen, som han stillede, var baseret på ICD-10 og var moderat til svær depression.

Det fremgår af journalen, at derefter var til kontrol hos egen læge den 19. september 2005, hvor dosis af Efexor blev øget, da der i første omgang skønnedes at være en effekt, af behandlingen.

Ved kontrollen den 27. september 2005 fandt praktiserende læge – ifølge journalen - at der ikke rigtig var nogen effekt længere, idet ganske vist var mere rolig, men stadig syntes at være helt i sin egen verden. Praktiserende læge syntes ikke der var tegn på forstyrrelse i taleevnen. Han overvejede at henvise til neurolog, men fandt, at hun burde ses af en psykiater først. Hun blev derfor den 27. september 2005 henvist akut til psykiatrisk vurdering på Sygehus 2.

Det er nævnets opfattelse, at læge relevant havde undersøgt for tegn på hjerneskade uden at kunne finde holdepunkter herfor, da han henviste til psykiatrisk skadestue. Det er videre nævnets opfattelse, at der var relevante traumer i form af trafikulykke og salg af egen virksomhed, som kunne forklare en depressiv tilstand.

Det fremgår af journalen, at blev fundet moderat depressiv på den psykiatriske skadestue, og at hun ved den psykiatriske vurdering den 20. oktober 2005 i akutteamet på Sygehus 2 ligeledes blev fundet depressiv, og dosis af antidepressiv behandling blev foreslået øget.

Det fremgår af læge s udtalelse til sagen, at kom til ny kontrol hos ham i midten af november 2005, hvor hendes ægtefælle angav, at der var tydelig fremgang. Der blev derfor aftalt ny kontrol en måned senere.

Det fremgår af journalen fra egen læge, at kom til kontrol den 14. december 2005, hvor hendes tilstand igen var blevet dårligere, idet hun virkede forstenet. Læge var – ifølge journalen og hans udtalelse til sagen – i tvivl om, hvorvidt depression var den rigtige diagnose. Det blev besluttet at forsøge at øge dosis af den antidepressive medicin, som foreslået af det psykiatriske akutteam, og der blev aftalt ny kontrol. I mellemtiden blev akut indlagt med tegn på hjerneskade.

Det er nævnets opfattelse, at i forløbet hos egen læge havde tydelige tegn på depression og ingen tegn på hjerneskade. Det er videre nævnets opfattelse, at læge relevant henviste til psykiatrisk vurdering, da behandlingen med antidepressiv medicin ikke havde tilstrækkelig effekt. Ved undersøgelsen på den psykiatriske afdeling må det desuden antages, at der undersøges for eventuelle neurologiske sygdomme, som måtte ligge til grund for patientens symptomer.

Nævnet kan oplyse, at et tegn på hjerneskade kan være depression. Når lægen undersøger en patient for nyopstået depression, vil lægen derfor undersøge for tegn på hjerneskade. Foreligger der ikke sådanne tegn, og opfylder patienten kriterierne for en depression, vil lægen iværksætte antidepressiv behandling med medicin og samtaler. Såfremt der ikke er fremgang i løbet af nogle måneder, vil lægen henvise til psykiatrisk vurdering.

Nævnet finder, at læge ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 6. september til den 14. december 2005 i sin klinik.

Det fremgår af journalen fra Sygehus 2, at den 28. september 2005 blev undersøgt på skadestuen af afdelingslæge efter at være henvist fra egen læge. Det fremgår af sagens akter, at var henvist til den psykiatriske skadestue via telefonsamtale.

Nævnet kan oplyse, at man ved et skadestuebesøg ikke kan forvente en grundig undersøgelse, men man vil få en øjebliksvurdering.

Det fremgår af journalen fra Sygehus 2, at afdelingslæge vurderede, at havde en moderat depression uden psykotiske symptomer. Ved undersøgelsen den 28. september 2005 fandt afdelingslæge , at havde lang lantenstid, svarede med enstavelsesord og af og til svarede hun slet ikke. Hun gav udtryk for at have svært ved at finde ord og beskrev en tomhed. Stemningslejet var forsænket. Derudover beskrev ægtefællen, at gennem flere år til tider havde haft svært ved at huske, samt at hun nu gik rundt i sin egen verden, hvor han ikke kunne komme i kontakt med hende. var desuden meget træt.

Det fremgår af journalen, at afdelingslæge oplevede, at måtte have været ganske dårlig, muligvis psykotisk, og afdelingslæge henviste derfor til Sygehus 1, med henblik på opfølgning.

Det er nævnets opfattelse, at der ved skadestuebesøget den 28. september 2005 ikke kom noget frem, der tydede på, at der var behov for en neurologisk undersøgelse eller scanning.

Nævnet finder, at afdelingslæge ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 28. september 2005.

Det fremgår af journalen fra Sygehus 1, at den 20. oktober 2005 blev set af overlæge A, som gennemgik hendes sygehistorie, herunder at hun fra den ene dag til den anden udviklede en svær depressionstilstand. Inden det skete, havde hun dog haft problemer med at finde ud af daglige rutiner. Ægtefællen beskrev, at den sidste tid inden undersøgelsen havde haft en adfærd, der var anderledes end det, han var vant til, samt at adfærden ændrede sig fra dag til dag. Han skulle huske hende på og sørge for, at hun fik gjort tingene. Det kneb for eksempel for hende at huske, hvordan hun skulle lave mad, hvilket hun tidligere havde været meget dygtig til i forbindelse med, at de havde drevet en restaurant. Ægtefællen redegjorde for nogle af hendes symptomer, såsom at hun ikke kunne holde på urin og afføring.

Det fremgår videre af dette journalnotat, at i depressionsskemaet Major Depression Inventory scorede 10 ud af 50 mulige points. Der var kun et af de depressive kernesymptomer til stede, og overlæge A vurderede, at var på vej ud af den i starten svære depressionstilstand og rummede stadig kognitive forstyrrelser. Det fremgår af journalnotat af 20. oktober 2005, at havde let urininkontinens og gik med ble.

Det fremgår videre af journalnotat af 20. oktober 2005, at overlæge A vurderede, at havde en depressiv enkeltepisode, som i starten var af svær grad, og nu af lettere grad med forventet normalisering indenfor de kommende måneder. Det blev derfor besluttet, at kunne afsluttes fra Sygehus 1 med besked til egen læge om, at den nuværende Efexordosis på 150 mg om morgenen kunne fortsættes indtil sommeren. Var ikke blevet stemningsneutral og ude af depressionen inden for de følgende 1-2 månder, tilrådede overlæge A at øge dosis til 225 mg om morgenen, samt eventuel kunne der forstærkes med Lamictal.

Det fremgår af overlæge As udtalelse til sagen, at samtalen og vurderingen koncentrerede sig om den depressionstilstand, som var henvist til. De oplysninger, overlæge A var bekendt med, fandtes ikke i modstrid med symptomer fra en i starten svær depressionstilstand med dertil knyttet psykotisk dybde og adfærd.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge A burde have suppleret oplysningerne ved at udspørge til disposition til psykisk og fysisk lidelse, idet det af journalen klart fremgik, at ikke tidligere have fejlet noget psykiatrisk, trods en vanlig noget ængstelig personlighed.

Det er videre nævnets opfattelse, at der var mange oplysninger om belastninger i s liv året forinden, som umiddelbart kunne forklare, hvorfor hun udviklede symptomer på en depression. Men som speciallæge i psykiatri med 1 års neurologi eller et halvt års neurologi og et halvt års neurokirurgi i uddannelsen kan man ikke nøjes med at henføre til, at der er tale om en bunden opgave, når den psykiatriske speciallæge får en patient henvist fra praktiserende læge, således at den psykiatriske speciallæge kun vurderer og rådgiver om den depressionstilstand, som patienten er henvist for.

Det er i den forbindelse nævnets opfattelse, at overlæge A burde have undret sig i s tilfælde, og at han burde have suppleret de manglende oplysninger om baggrunden for, at hun udviklede symptomer på en svær depression meget pludseligt, ligesom overlæge A burde have spurgt ud til den oplysning, at hun var urinkontinent og gik med ble, idet disse symptomer ikke hører til depressionssymptomatologi. Nævnet har herved lagt vægt på, at ægtefællen i sin klage har anført, at han oplyste overlæge A om, at havde problemer med at holde på urin og afføring.

Det er nævnets opfattelse, at de kognitive forstyrrelser man ser ved depression følger depressionens sværhedsgrad, således at der først skal være tegn på en depression og herefter følger de kognitive vanskeligheder. I s tilfælde var de kognitive forstyrrelser allerede begyndt på ferieturen i foråret 2005 i form af nedsat koncentration, og det fremgår af overlæge As journalnotat af 20. oktober 2005, at der allerede forud for den pludselige udvikling den 4. september 2005 havde været udtalte forvirringssymptomer i form af, at tog sin mands bukser på og ikke kunne finde ud af dagligdags rutiner.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge A burde have foretaget sig yderligere i form af henvisning til neurolog eller til scanning, da han vurderede den 20. oktober 2005.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 20. oktober 2005, Sygehus 1.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 28. december 2005, på Sygehus 3.

De læger ved overlæge C, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 4. januar til den 20. februar 2006, på Sygehus 3, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at igennem flere måneder havde udviklet tiltagende træthed, hukommelsesbesvær, initiativløshed m.m., og at hun havde været i behandling for mistænkt depression uden effekt. Op til indlæggelsen den 28. december 2005 havde der været konfusion, gangbesvær og talebesvær. Ved indlæggelsen var der tab af taleevnen (ekspressiv afasi) og hængende højre mundvig. Blodtrykket var forhøjet. På mistanke om en blodprop i hjernen eller hjerneblødning bestiltes en CT-scanning af hjernen.

Det fremgår videre af journalen, at overlæge B ved gennemgangen den 28. december 2005 noterede, at CT-scanningen ville blive foretaget den 29. december 2005 om morgenen, og at den videre planlægning skulle afvente dette.

Det er nævnets opfattelse, at der ikke var indikation for at foretage akut CT-scanning på indlæggelsesdagen, idet s symptomer havde stået på i længere tid (dage), og akut blodpropopløsende behandling ville derfor ikke komme på tale. Derimod ville sædvanlig behandling med magnyl og Persantin, som hæmmer blodpladernes sammenklumpning, være indikeret i tilfælde af påvist hjerneblodprop.

Det er nævnets opfattelse, at CT-scanning i henhold til de faglige anbefalinger på området bør gennemføres inden for de første 24 timer efter indlæggelsen, hvilket skete i s tilfælde.

Nævnet finder herefter, at overlæge B ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 28. december 2005.

Det fremgår af journalen fra indlæggelsen, at fik konstateret en svær hjerneskade som følge af flere blodpropper, og havde som led i dette fået lammet synkerefleks. Hun måtte derfor ernæres via drop og sonde i mavesækken. Hun havde imidlertid selv fjernet sonden i mavesækken.

Nævnet kan oplyse, at hverken ernæring via drop eller sonde i mavesækken kan anvendes som permanent foranstaltning, hvorfor man i stedet vil tilstræbe ernæring via PEG-sonde. Dette kan håndteres udenfor sygehusregi, både i eget hjem og på plejehjem.

Det fremgår videre af journalen, at overlæge D den 4. januar 2006 fandt indikation for at anlægge PEG-sonde, idet selv fjernede sonden til mavesækken, der var forsøgt anlagt flere gange.

Det fremgår videre af journalen, at den 13. januar 2006 i fuld narkose fik anlagt PEG-sonde, men at hun allerede dagen efter havde fjernet denne. I den forbindelse blev der foranlediget tilsyn, hvor det blev vurderet, at PEG-sonden først kunne genanlægges efter 1-2 uger i rolig fase.

Det er nævnets opfattelse, at der relevant blev bestilt anlæggelse af PEG-sonde den 4. januar 2006, og nævnet har lagt vægt på, at afdelingen flere gange rykkede kirurgisk afdeling for sondeanlæggelsen. Det er derfor nævnets opfattelse, at det forhold, at sonden først blev anlagt den 13. januar 2006 nok var uhensigtsmæssigt, idet kun fik væske i drop i denne periode, men at dette ikke kan tilskrives manglende samvittighedsfuldhed og omhu fra de læger ved overlæge C fra medicinsk afdeling, der varetog behandlingen af i forbindelse med ernæringen.

Det er nævnets opfattelse, at PEG-sonden ikke umiddelbart kunne genanlægges efter, at havde fjernet denne den 14. januar 2006.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at man ikke kan bruge den kanal gennem hud og mavesæk, som sonden har været ført igennem, fordi kanalen endnu ikke er fibroseret, det vil sige, at der endnu ikke er udviklet arvæv i kanalen. Dette sker efter 3-4 uger og muliggør simpelt skift af sonde via kanalen. Man kan godt anlægge en ny sonde gennem en ny kanal, men hvor hurtigt dette skal gennemføres efter en ufrivillig fjernelse af sonden er ikke entydigt.

Det fremgår af journalen, at PEG-sonden blev genanlagt den 20. februar 2006 af overlæge C.

Det er nævnets opfattelse, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at tidspunktet for genanlæggelse af PEG-sonden ikke blev fremskyndet nogen uger, idet i denne periode fik ernæring dels i drop, dels i mavesonde gennem næsebor.

Nævnet finder samlet, at de læger ved overlæge C, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 4. januar til den 20. februar 2006, ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med anlæggelse af PEG-sonde.