Klage over, at indføringshylster til endobag blev efterladt i patient efter operation

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 20. september 2001 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere daværende administrerende overlæge B for hendes udfærdigelse af instruks angående kontrolforanstaltninger ved anvendelse af optørringsmateriale, instrumenter mv. i september 2001 på anæstesiafdelingen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske C for hendes behandling af <****> den 20. september 2001 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejerske § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de øvrige læger på kirurgisk afdeling, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 13. marts 2002 til den 24. februar 2003, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på medicinsk afdeling, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 5. august 2002 til den 16. januar 2003, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

var 21 år, da hun den 20. september 2001 på kirurgisk afdeling, , fik fjernet galdeblæren ved en kikkertoperation. Operationen blev udført af overlæge A og forløb uden komplikationer, og blev udskrevet dagen efter ifølge journalen i velbefindende tilstand.

Den 13. marts 2003 blev igen indlagt i afdelingen på grund af tre dage varende i starten turevise smerter opadtil i venstre side af maven. På mistanke om nyresten blev der ordineret ultralydsundersøgelse af øverste del af maven, som intet påfaldende viste. blev udskrevet den 14. marts 2002.

Fra den 5. august 2002 blev undersøgt ambulant i medicinsk afdeling, , for anfaldsvise smerter i maven. blev anbefalet afføringsmidler i tilknytning til anfaldene, og hun blev afsluttet den 16. januar 2003.

Den 14. februar 2003 henvendte sig på skadestuen, , på grund af to dage varende turevise smerter i højre flanke og blod i urinen (makroskopisk hæmaturi). Hun var gravid i 10. uge. Hun blev udskrevet den 19. februar 2003, men genindlagt dagen efter på grund af nyt anfald af smerter under højre ribbensbue. Efter weekendophold i hjemmet blev hun udskrevet den 24. februar 2003.

Den 26. april 2006 blev indlagt igen på kirurgisk afdeling, , på grund af stærke smerter under højre ribbensbue gennem en uge. Røntgenoversigt og CT-scanning af maven viste et ca. 30 cm langt fremmedlegeme i nederste del af maven.

blev opereret den 27. april 2006, og fremmedlegemet blev fjernet uden problemer.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At den 20. september 2001 samt i efterforløbet ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med en operation, idet man glemte et plastikrør i hendes mave.

Det er anført, at man glemte et 21,5 cm langt plastikrør i s mave, og at dette blev opdaget fem år efter operationen. Det er endvidere anført, at henvendelser på efter operationen ikke er blevet taget alvorligt.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 20. september 2001 på kirurgisk afdeling, .

Daværende administrerende overlæge B har overtrådt lægelovens § 6 ved sin udfærdigelse af instruks angående kontrolforanstaltninger ved anvendelse af optørringsmateriale, instrumenter mv. i september 2001 på anæstesiafdelingen, .

Sygeplejerske C har ikke overtrådt lov om sygeplejerske § 5, stk. 1, ved sin behandling af den 20. september 2001 på kirurgisk afdeling, .

De øvrige læger på kirurgisk afdeling, , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 13. marts 2002 til den 24. februar 2003, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

De læger på medicinsk afdeling, , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 5. august 2002 til den 16. januar 2003, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse

Det fremgår af journalen af den 20. september 2001, at i fuld bedøvelse fik fjernet galdeblæren. Det fremgår, at det drejede sig om normalt udseende galdeblære uden tegn på betændelse. Operationen blev udført med kikkert, og galdeblæren blev fjernet med en såkaldt endobag, og i henhold til operationsbeskrivelsen var der ingen komplikationer under operationen.

Det fremgår af operationsjournalen af den 20. september 2001, at instrumenter, optørringsmateriale og nåle blev optalt og stemte.

Det er nævnet opfattelse, at operationen den 20. september 2001 i henhold til operationsbeskrivelsen blev foretaget i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af journalmaterialet på sagen, at en CT-scanning foretaget den 26. april 2006 viste et ca. 25 cm langt rørformet fremmedlegeme beliggende i den nedre del af s bughule. Det fremgår videre, at fremmedlegemet blev fjernet den 27. april 2006 og formentlig var en yderskede til en endobag.

Det er nævnets vurdering, at det er overvejende sandsynligt, at fremmedlegemet, som blev fjernet den 27. april 2006, var blevet efterladt ved operationen den 20. september 2001, idet det er en del af det udstyr, som blev anvendt ved denne operation.

Det fremgår af en afdelingssygeplejerskes udtalelse til sagen, at der i 2001 ingen afdelingsspecifik instruks for kontrolforanstaltninger vedrørende anvendelse af servietter, tamponer, duge. Instrumenter mv. forelå. Proceduren blev udført fra Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. november 2000.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. november 2000 om kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer, at der på afdelinger, hvor der udføres operative indgreb, skal foreligge en detaljeret instruks angående kontrolforanstaltninger ved anvendelse af optørringsmateriale, instrumenter mv. Formålet er at undgå, at materiale utilsigtet efterlades i operationsfeltet under operationen. Videre fremgår det af vejledningen, at ansvarsfordelingen mellem operatører og assisterende personale angående kontrolforanstaltninger og deres gennemførelse klart skal fremgå. Operationspersonalet skal være instrueret i indholdet af instruksen, og den bør være let tilgængelig.

Det fremgår videre af vejledningen, at den person, der er ansvarlig for instrumenteringen, tillige er ansvarlig for korrekt optælling af antal duge, servietter, tamponer mv. før lukning af operationssåret skal alle fremtagne såvel brugte som ubrugte servietter mv. kontrolleres. Videre fremgår det af vejledningen, at den for instrumenteringen ansvarlige person efter operationen skal foretage yderligere en kontroloptælling af alt materiale, herunder kontrol af om dette er intakt. Såfremt der konstateres uoverensstemmelser ved optællingen, skal dette meddeles operatøren, der er ansvarlig for, at det videre fornødne foretages.

Ifølge overlæge As udtalelse til sagen måtte inderdelen af den endobag, som blev anvendt, have været defekt, da den under normale omstændigheder ikke burde kunne skilles ad. Ifølge udtalelsen er instrumentet et engangsinstrument og bliver derfor ikke skilt og steriliseret, og der er ikke rutine for at skille det ad efter brug, for at se, om den skulle være defekt. Fejlen ville derfor ikke være synlig for hverken sygeplejersken eller operatøren.

Ifølge sygeplejerske Cs udtalelse til sagen var hun assisterende sygeplejerske ved operationen, og hun udfyldte operationsjournalen, men hun har ingen erindring om præcis denne operation.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge A, i sin egenskab af operatør, havde ansvaret for at sikre, at det anvendte engangsudstyr ikke var behæftet med fejl, og at der i s bughule ikke blev efterladt dele af det under operationen anvendte udstyr.

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 20. september 2001 på organkirurgisk afdeling, .

Nævnet finder ikke, at sygeplejerske C har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 20. september 2001 på organkirurgisk afdeling, .

Det skal i den forbindelse oplyses, at det er nævnets opfattelse, at en ledende overlæges pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, jf. lægelovens § 6, omfatter en pligt til at sørge for, at der foreligger de fornødne instrukser i overensstemmelse med lovgivningen.

Det fremgår af overlæge Bs udtalelse til sagen, at operationsgangen organisatorisk er underlagt anæstesiafdelingen, og at hun i september 2001 var administrerende overlæge på anæstesiafdelingen. Ifølge udtalelsen anvendte man Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. november 2000 om kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer.

Ifølge overlæge Bs partshøringsbemærkninger var det pålagt den assisterende og ansvarlige operationssygeplejerske på operationsstuen at udfærdige en journal for hver enkelt operationspatient, netop for at undgå tvivl om ansvarsfordelingen. Af denne journal fremgår det klart ved afkrydsning, om instrumenter, optørringsmateriale og nåle er talt op efter operationen, og at det altså er operationssygeplejerskens ansvar, da det er en operationssygeplejerskejournal.

Nævnet kan oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser (Til landets sygehuse mv.), at instrukser skal forefindes i skriftlig form, og instruksen skal som minimum indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet, en præcisering af personalegruppen, som instruksen er rettet mod, dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring samt hvem, der har udarbejdet instruksen.

Det fremgår endvidere, at visse instrukser altid skal forefindes, og i vejledningen henvises der direkte til Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. november 2000 vedrørende kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer.

Det er således nævnets opfattelse, at der altid skal forefindes en skriftlig instruks vedrørende kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer.

En fremgangsmåde med en særlig operationssygeplejerskejournal, som beskrevet af overlæge B, kan efter nævnets opfattelse ikke erstatte en skriftlig instruks.

Nævnet finder således, at daværende administrerende overlæge B har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at have udfærdiget en instruks angående kontrolforanstaltninger ved anvendelse af optørringsmateriale og instrumenter mv. i september 2001 på anæstesiafdelingen, .

For så vidt angår behandlingen af i forløbet efter operationen, fremgår det af journalen af den 13. marts 2002, at hun blev indlagt på kirurgisk afdeling, , på grund af akutte mavesmerter. Det fremgår af notatet, at hun i september 2001 havde fået foretaget en kikkertoperation. havde nu i tre dage haft turvise smerter i venstre øverste kvadrant, som nu var gået til konstante smerter tværs over bughulen. Hun havde kastet op to gange og havde normal vandladning. Den undersøgende læge noterede, at ikke havde andre klager. Lægen foretog en objektiv undersøgelse af , og fandt blandt andet, at hendes mave var let overvægtig (adipøst), at den var fuldstændig blød, at der var direkte og indirekte ømhed svarende til grænsen af venstre øvre kvadrant og venstre flanke, at der ingen tegn på bughindebetændelse og at der var fuldstændig normale tarmlyde. Lægen ordinerede blodprøvetagning, urinundersøgelse, ultralydsundersøgelse af den øvre del af bughulen, samt orienterede en overlæge om .

Det er nævnets opfattelse, at den undersøgende læge på baggrund af oplysningerne i journalen foretog en relevant udspørgning og undersøgelse. Der blev ligeledes foretaget relevant supplerende undersøgelse i form af ultralydsscanning af maven.

Det fremgår af et nyt notat i journalen af den 13. marts 2002, at overlæge D tilså , og noterede, at hun ikke havde feber, og at hendes mave var blød med dunkeømhed i begge nyreloger, mest i venstre side. Videre fremgår det, at der ingen ømhed var, frie brokporte og sparsomme tarmlyde. Urinstix viste tegn på infektion, men blodprøverne viste normale infektionsparametre. Hun skulle herefter ses an.

Videre fremgår det af journalen af den 14. marts 2002, at overlæge E noterede, at ultralydsscanningen intet upåfaldende viste, ej heller svarende til galdeblærelejet. Ømheden var under indlæggelsen aftaget så betragteligt, at gerne ville udskrives.

Det fremgår af journalen fra perioden fra den 5. august til den 16. september 2002, at blev undersøgt på medicinsk afdeling, , på grund af hendes mavesmerter. Hun blev undersøgt for allergi overfor mælk (laktose) og fordøjelseslidelse (cøliaki). Hun blev henvist til en diætist, som vejledte i kost.

Det fremgår af journalen af den 10. oktober 2002, at overlæge F noterede, at der ingen ændring havde været i s gener efter diætvejledning. Overlægen fandt, at der næppe var tvivl om, at hun havde smerter på grund af store mængder luft i tarmene (meteorismeudløste smerter). Hun blev instrueret i tarmudrensning og loppefrøskaller og Magnesia mod forstoppelse.

Det fremgår af journalen af den 16. januar 2003, at overlæge F så igen, og at det blev gennemgået, hvorledes hun skulle forholde sig ved fornyede meteorismeudløste smerter, samt at hun skulle fortsætte med loppefrøskallerne. Hun blev herefter afsluttet.

På baggrund af oplysningerne i journalen er det nævnets opfattelse, at der blev foretaget en relevant undersøgelse og behandling af på medicinsk afdeling, i perioden fra den 5. august 2002 til den 16. januar 2003.

Nævnet finder således, at de læger på medicinsk afdeling, , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 5. august 2002 til den 16. januar 2003, har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af journalen af den 14. februar 2003, at henvendte sig på skadestuen, , på grund af smerter i højre flanke samt blodig urin. Det fremgår, at smerter pludseligt var opstået to dage forinden, og at hun dagen forinden havde fået foretaget en ultralydsscanning, som viste et levende foster svarende til, at hun var gravid i 10. uge. Hun havde ingen andre klager og ingen feber, og læge G fandt, at s mave var blød med direkte ømhed svarende til højre flanke, frie nyreloger og naturlige tarmlyde. Lægen ordinerede blodprøvetagning, observation, ultralydsscanning af bughulen og Morfin.

Det er nævnets opfattelse, at læge G på baggrund af oplysningerne i journalen foretog en relevant udspørgning og undersøgelse af . Der blev endvidere ordineret relevant supplerende undersøgelse i form af urinundersøgelse samt ultralydsscanning af maven.

Det fremgår af journalen af den 15. februar 2003, at ultralydsscanningen ikke gav holdepunkter for forekomst af stendannelse i urinvejene. Det blev noteret, at i øvrigt var smertefri.

Det fremgår af journalen af den 16. februar 2003, at havde smerter i højre nyreloge, at hun havde kastet op, at hun ingen feber havde, og at ultralydsscanningen intet unormalt viste. Videre fremgår det, at overlæge H fandt betydelig ømhed svarende til højre nyreloge, mens maven i øvrigt var upåfaldende. Han ordinerede urinstix og dyrkning samt fortsat behandling.

Det fremgår af journalen af den 17. februar 2003, at fortsat havde smerter, at hun fortsat skulle observeres, og at hun skulle kontrolleres med ultralydsscanning for at sikre, at der ikke kom udvidelse af nyrebækkenet på grund af tilstopning af urinafløbet (hydronefrose).

Det fremgår af journalen af den 18. februar 2003, at stadigvæk havde stærke smerter, og at overlæge H noterede, at det skulle overvejes, om situationen kunne bedres ved et midlertidigt kateter på højre side.

Det fremgår af journalen af den 19. februar 2003, at havde vandladning aftenen forinden, og at smerterne herefter forsvandt. Hun var nu fuldstændig smertefri, og kunne udskrives uden videre foranstaltninger.

Det fremgår af journalen af den 20. februar 2003, at blev indlagt på kirurgisk afdeling, på grund af smerter i højre side af maven. Det fremgår, at den undersøgende læge fandt, at maven var blød, og at der var kraftig ømhed i højre side. Der var naturlige tarmlyde, ingen ømhed i nyreloger. Der blev ordineret blodprøvetagning, Morfin samt urinstix, og blev indlagt til nærmere observation.

Det fremgår videre af journalen af den 20. februar 2003, at overlæge D fandt s mave blød samt øm ved direkte tryk under højre nederste ribben. Der var ingen sikker ømhed i bughulen. Overlæge D overvejede, om der skulle foretages en ultralydsscanning af lever- og galdeveje.

Det fremgår af journalen af den 21. februar 2003, at smerterne var aftagende, og at gik på weekendorlov.

Det fremgår af journalen af den 24. februar 2003, at havde det bedre efter at have taget et tarmudrensende middel (Fosforal).

Det er nævnets opfattelse, at lægerne på kirurgisk afdeling på baggrund af oplysningerne i journalen foretog en relevant udspørgning og undersøgelser samt foretog relevante, supplerende undersøgelser i forbindelse med s indlæggelse i perioden fra den 13. marts 2002 til den 24. februar 2003.

På baggrund af ovenstående finder nævnet samlet, at de læger på organkirurgisk afdeling, , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 13. marts 2002 til den 24. februar 2003, har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.