Klage over manglende indlæggelse og observation trods mistanke om akut opstået hjertesygdom

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 30. august 2006 i skadestuen, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 30. august 2006 henvendte sig i skadestuen, Sygehus X, idet han havde mærket et ryk i brystkassen og herefter ømhedsfornemmelse samt flimren for øjnene. blev undersøgt af forvagten under supervision af 1. reservelæge .

Ved den kliniske undersøgelse var s blodtryk for højt, mens der ikke var noget at bemærke til øvrige forhold. Ekkokardiografi viste fortykkelse af hjertemusklen, men i øvrigt upåfaldende forhold.

1. reservelæge konkluderede, at s symptombillede var foreneligt med forhøjet blodtryk, og da han havde været velbefindende under observationsperioden i skadestuen, fandt hun ikke grund til at indlægge . Han blev i stedet anbefalet at tage vanddrivende tabletter, som virkede blodtryksnedsættende samt at tage kontakt med sin praktiserende læge med henblik på nærmere undersøgelser.

afgik ved døden den 1. september 2006 i hjemmet på grund af en brist i hjertekammervæggen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke blev undersøgt tilstrækkeligt i skadestuen den 30. august 2006, på Sygehus X.

Det er herved anført, at henvendte sig på skadestuen med svimmelhed, trykken for brystet og flimren for øjnene, og at han herefter blev henvist til sin praktiserende læge. Det er endvidere anført, at døde den 1. september 2006 på grund af bristet hjertekammervæg. Endelig er det anført, at burde være blevet indlagt til elektrokardiografisk undersøgelse eller observation.

Nævnets afgørelse af klagen

1. reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i skadestuen, Sygehus X, den 30. august 2006.

Begrundelse

Det fremgår af skadestuejournalen, at henvendte sig den 30. august 2006 i skadestuen kl. 16.28, Sygehus X, idet han 1 time forinden under stillesiddende arbejde mærkede et ryk i brystkassen og herefter ømhedsfornemmelse. Symptomerne blev ledsaget af flimren for øjnene. Der var ingen kvalme eller hovedpine. Der var ingen føleforstyrrelser eller kraftnedsættelse og ingen åndenød.

Det fremgår videre af skadejournalen, at forvagten ved den objektive undersøgelse fandt et blodtryk på 210/120. Det fremgår af skadejournalen, at man spurgte ind til normale blodtryk, men han havde ikke fået målt dette for nylig. For 10 år siden var det normalt.

Det fremgår af 1. reservelæge s udtalelse til sagen, at forvagten kontaktede hende, og at hun overtog ansvaret for viderevurdering og behandling af .

Det fremgår af skadejournalen, at der blev taget EKG, som ikke viste tegn til iltmangel eller hypertrofi. Røntgenbillede af brystkassen viste, at hjertet havde naturlig størrelse; der var ingen infiltrationer, og bindevævsrummet mellem de to lunger var ikke breddeøget. Ekkokardiografi viste, at der sås koncentrisk hypertrofi tydende på forstørrelse af hjertemusklen (hypertrofisk kardiomyophati). Aorta blev lokaliseret og målt til 46 mm uden tegn til dissektion. Aortaklappen kunne ikke visualiseres tilstrækkeligt; der var ingen aortainsufficiens. Klappen mellem venstre forkammer og hjertekammer var upåfaldende, ligesom højre hjertekammer ikke var udvidet. Vena cava var naturlig, og der var normal bevægelighed.

Det fremgår af skadejournalen, at det blev konkluderet, at havde svært forhøjet blodtryk, og at symptomerne var forenelige hermed. Efter 4 timers ophold i skadestuen var upåvirket; symptomerne var svundet efter 1 time. Der var taget p-status, og alle blodprøver var normale. blev medgivet recept på tablet Centyl og anbefalet at gå til videre kontrol hos egen læge, som kunne henvise til ambulant arbejdstest samt kontrol-ekkokardiografi. Endvidere blev tilrådet rygestop.

Det fremgår af 1. reservelæge s udtalelse til sagen, at der blev overvejet differential diagnoser i form af forhøjet blodtryk, blodprop i hjertet, betændelsestilstand ved lunge og dens hinder, betændelsestilstand ved hjertesækken, blodprop i lungerne, forsnævring af hovedpulsårens klap og brist på hovedpulsåren (aorta aneurysme dissektion). Blodprøverne var normale med særlig vægt på fibrin D-dimer og koronar markør.

Det fremgår videre af denne udtalelse til sagen, at der i forbindelse med den foretagne ekkokardiografi blev sat fokus på, om der var forringet bevægelighed i bestemte områder af hjertet, der kunne tyde på en blodprop af hjertet under udvikling, om der var abnorme bevægelser af hjertekammerets skillevæg, som kunne tyde på blodprop i lungerne, om der var normalt udløb af blodet igennem hovedpulsårens klap, som kunne tyde på sygdom ved denne klap eller brist i hovedpulsåren. Endelig blev der lagt fokus på udmåling af aorta ascendens diameter, samt om der var fortykkelse eller væskeansamling ved hjertets hinde, som kunne tyde på brist i hovedpulsåren eller betændelsestilstand ved hjertehinden.

Det fremgår videre af 1. reservelæge s udtalelse til sagen, at fik foretaget flere elektrokardiogrammer for at sikre, at der ikke var udvikling af en blodprop i hjertet. Blodtrykket forblev uforandret, mens var i skadestuen, og han var velbefindende.

Det er nævnets opfattelse, at såfremt der rejses mistanke om, at der kan foreligge dissektion af hovedpulsåren, som er en revne i hovedpulsårens inderbeklædning, foretages der én af tre undersøgelser, der alle med høj sandsynlighed kan af - eller bekræfte mistanken. Det drejer sig om transøsofageal ekkokardiografi (indvendig undersøgelse af hovedpulsåren via spiserøret), CT-scanning eller MRI-scanning.

Nævnet har lagt vægt på, at 1. reservelæge havde begrundet mistanke om, at kunne have aortadissektion. Der blev gennemført en transtorakal ekkokardiografi, men denne har - i følge nævnets opfattelse - ikke tilstrækkelig følsomhed eller specificitet til at bekræfte eller afkræfte aortadissektion. Dette skyldes, at man ikke kan se alle relevante afsnit af hovedpulsåren og ikke tilstrækkelig høj billedopløselighed. Specielt i s tilfælde, som var kraftigt bygget, vil det være vanskeligt at fremstille de relevante afsnit af hovedpulsåren, herunder specielt området lige efter afgangen af åren til venstre arm (arterie subclavia), hvor dissektionen opstod i det aktuelle tilfælde.

Det er nævnets opfattelse, at det hos yngre mennesker med nyerkendt svært forhøjet blodtryk, som i s tilfælde, der varer ved under en 4 timers observation, og som er associeret med svær organpåvirkning (fortykket hjertemuskel) og mulige cerebrale symptomer i form af svimmelhed, vil være almindelig anerkendt faglig praksis, at sådanne patienter indlægges til observation og opstart af blodtrykssænkende behandling samt nærmere udredning.

Nævnet kan oplyse, at dissektion i brystkassens hovedpulsåre er en sjælden tilstand. Det er en potentiel livstruende tilstand, når den opstår. I nogle tilfælde medfører den øjeblikkelig død, idet revnen i hovedpulsårens beklædning gør, at blodet kan trænge ud igennem væggen og f.eks. trænge ud i venstre lungehule eller ud i mellemrummet midt i brystkassen. I andre tilfælde, som i det aktuelle tilfælde, kan dissektionen spalte hovedpulsåren op i dens forskellige lag og bryde ud igennem karvæggen og ud i hjertesækken og fylde denne op med blod. Dette medfører som regel også momentan død på grund af den pludselige sammenpresning af hjertet således, at det ikke kan fylde sig med blod. Tilstanden er en almindelig kendt differentialdiagnose hos patienter med pludseligt opståede smerter i brystkassen. Almindeligvis er symptomerne svære brystsmerter. Ofte beskrives symptomerne som skærende, rivende, som et smæld. I nogle tilfælde kan de første symptomer også være besvimelse samtidig med smerte. Det er ikke ualmindeligt, at patienten efter den første revne i hovedpulsåren, hvis det ikke medfører en stor blødning, kan være relativt upåvirket og relativt smertefri i en periode bagefter. Det afgørende vedrørende symptombeskrivelsen er således, at symptomerne er pludseligt opståede. Som regel som svære brystsmerter eller som et smæld eller som i det aktuelle tilfælde et ryk i brystkassen.

Nævnet kan videre oplyse, at aortadissektion skyldes svaghed i væggen i hovedpulsåren. Tilstanden er derfor ofte associeret med sygdomme, der medfører svækkelse af hovedpulsårens væg. Den hyppigste tilstand er forhøjet blodtrykssygdom. Almindeligvis ses forhøjet blodtrykssygdom hos mere end 2/3 af patienter med aortadissektion. Specielt som i det aktuelle tilfælde, hvor der foreligger nydiagnosticeret, meget svært forhøjet blodtrykssygdom, hvor det normale blodtryk ligger under 140/90.

Det er nævnets opfattelse, at man i henhold til normen for almindelig anerkendt faglig standard ved begrundet mistanke om, at der kan foreligge aortadissektion, akut gennemfører én af ovennævnte 3 undersøgelser for at stille diagnosen. Såfremt man kan påvise tegn til brist på hovedpulsåren, vil der, såfremt bristningen sidder i første del af hovedpulsåren (ascendens) være indikation for akut operation, hvor man lukker hullet ved at sætte et rør ind. Såfremt læsionen primært sidder i den nedadgående del af hovedpulsåren (descendens), vil den primære behandling være akut blodtrykssænkende behandling og observation.

Nævnet har lagt vægt på, at blodtrykket hos var 210/120 efter nogen tids observation. Blodtrykket blev beskrevet i skadejournalen som vedvarende forhøjet på begge arme. At formentlig havde haft svært forhøjet blodtrykssygdom igennem lang tid ses af den svært fortykkede muskulatur i venstre hovedkammer i hjertet. Normalt er muskulaturen 10-11 mm tyk, men blev i det aktuelle tilfælde målt til 20 mm. Dette er en svær fortykkelse. Dette er med stor sandsynlighed udtryk for, at hjertet havde været betydeligt trykbelastet igennem længere tid af det svært forhøjede blodtryk. For det andet optræder aortadissektion ofte i forbindelse med tilstande, hvor der foreligger en udposning/forstørrelse af hovedpulsåren (aneurisme). I s tilfælde blev der ved ultralydsskanningen udmålt en forstørrelse af hovedpulsåren. Den blev som beskrevet målt til 46 mm. Normalt er største diameter i det område, hvor der måles omkring 35 mm. Da var en meget stor mand, højde 190 cm og vægt omkring 120 kg, vil normal området her være lidt højere, måske omkring 40 mm. Ikke desto mindre er det nævnets opfattelse, at der var tegn på forstørrelse af hovedpulsåren, der formentlig også havde baggrund i længerevarende blodtrykssygdom.

Det er videre nævnets opfattelse, at hvis der rejses mistanke om aortadissektion, er det meget vigtigt hurtigt at kunne erkende tilstanden. Det er velkendt, at hvis der kun foreligger en lille revne som første symptom og tegn på sygdommen som hos , kan det være vanskeligt at finde denne. I nogle tilfælde er det nødvendigt at gennemføre alle tre undersøgelsestyper for endeligt at bekræfte eller afkræfte mistanken.

Det er nævnets opfattelse, at problemet med de undersøgelser, der blev foretaget af , er, at de kun med relativ lav sikkerhed er i stand til at udelukke aortadissektion. Det gælder både pulsmålingerne, røntgenundersøgelsen og den udvendige ekkokardiografi. Det er videre nævnets opfattelse, at omstændighederne gjorde, at der var øget sandsynlighed for, at der kunne foreligge aortadissektion som forklaring på tilstanden. De væsentligste forhold, som begrunder dette, var pludseligt opstået ryk/smerte i brystkassen samt, at der forelå nyopdaget svært forhøjet blodtrykssygdom. Denne blodtrykssygdom var så svær, at den havde medført organpåvirkning i form af svært fortykket hjertemuskulatur. Endelig forelå der også aneurisme i hovedpulsåren (forstørrelse af hovedpulsåren), og slutteligt fandt man ikke nogen anden sandsynlig forklaring på smertetilstanden. Det er således ikke blot en almindelig principiel mistanke hos en mand med smerter/ryk i brystkassen. Det, i øvrigt meget grundige udredningsprogram, gav endvidere lav sandsynlighed for de øvrige mest nærliggende tilstande som forklaring på tilstanden.

Det er derfor nævnets opfattelse, at 1. reservelæge burde havde foranlediget, at der blev gennemført en undersøgelse af som med stor sikkerhed kunne udelukke den potentielt livstruende tilstand - dette ville som ovenfor nævnet have været en indvendig ultralydsskanning af hovedpulsåren (transøsofageal ekkokardiografi), en CT-skanning af hovedpulsåren eller en MRI-skanning af hovedpulsåren. Valget af en af disse diagnostiske undersøgelser ville, i langt de fleste tilfælde, have medført, at man ville have indlagt , men er ikke en forudsætning for at kunne gennemføre undersøgelserne.

Det fremgår af indklagede 1. reservelæge ’ partshøringsindlæg,, at det, som oftest bringer mistanke om rift i hovedpulsåren, er svære smerter, og at s symptomer var ukarakteristiske, idet han var upåvirket og uden smerter. Det fremgår videre af dette partshøringsindlæg, at D-dimer hos var normal, og at en række arbejder har vist, at D-dimer stort set altid er forhøjet ved aortadissektion.

Det fremgår videre af 1. reservelæge ’ partshøringsindlæg, at der er et klart fagligt belæg for at afvise kritik af hendes beslutninger vedrørende indikation for indlæggelse af for arteriel forhøjet blodtryk, og at beslutningen om ikke at indlægge var i overensstemmelse med afdelingens instruks på området.

Nævnet skal i forbindelse med partshøringsindlægget fra 1. reservelæge bemærke, at den strategi, som nævnet har anført ovenfor i begrundelsen er i overensstemmelse med retningslinierne fra Dansk Kardiologisk Selskabs behandlingsvejledning, og at strategien er i overensstemmelse med konsensusrapporten vedrørende diagnostik og behandling af torakale aortasygdomme. Denne rapport repræsenterer ikke nogen nye synspunkter eller nye diagnostiske strategier i forhold til, hvad der var gældende i 2006, hvor aktuelle forhold fandt sted.

For så vidt angår vurderingen af, hvorvidt burde have været indlagt til observation og opstart af blodtrykssænkende medicin skal nævnet henvise til Sygehus Xs instruks vedrørende håndtering af patienter med forhøjet blodtryk. I henhold til denne skal patienterne indlægges på afsnit ved symptomatisk svært forhøjet blodtryk. Det er nævnets opfattelse, at havde symptomatisk forhøjet blodtryk. Også ved asymptomatisk forhøjet blodtryk fremgår det af sygehusets instruks, at patienterne indlægges på afsnit , men at det overvejes om indlæggelse er nødvendigt. Som udgangspunkt anbefaler man således fra sygehuses side, at også disse patienter indlægges.

Nævnet skal i den forbindelse bemærke, at selvom man havde valgt at indlægge og havde gennemført en af de ovennævnte undersøgelser, ville man ikke med sikkerhed kunne have reddet hans liv. Såfremt man havde kunnet påvise den lille revne, som formentlig var baggrunden for hans symptomer, ville det med stor sandsynlighed have medført en akut blodtrykssænkende behandling og dermed mindsket risikoen for, at dissektionen skulle have bredt sig yderligere. Det er dog ikke ualmindeligt, at man, til trods for passende blodtrykssænkende behandling, kan se, at dissektionen fortsætter, og at dette kan ske relativt pludseligt. Hvis den videre dissektion sker pludseligt, som det gør i nogle tilfælde, medfører det i mange tilfælde døden i løbet af få minutter. Dette er også tilfældet i mange tilfælde, selvom man opholder sig på et hospital med hurtig adgang til akut operation.

Nævnet finder samlet, at 1. reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. august 2006, skadestuen, Sygehus X.