Klage over manglende instruks vedrørende opgaver og kompetence for lægestuderende

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere ledende overlæge <****> for hans manglende udfærdigelse af skriftlig instruks vedrørende opgaver og kompetence for den lægestuderende, der virkede som forvagt den 26. juli 2004 på skadestuen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 26. juli 2004 på skadestuen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

blev den 26. juli 2004 indbragt af Falck til skadestuen, , på grund af 4-5 besvimelsestilfælde det seneste døgn. Under det sidste tilfælde ophørte hendes vejrtrækning, hvorefter der blev givet hjertemassage og indblæsninger af de pårørende, hvilket medførte, at hun genoptog vejrtrækningen.

Hun havde tidligere haft mange tilsvarende tilfælde, men der havde aldrig tidligere været så mange tilfælde indenfor et døgn. Hun var i behandling med medicin mod depression og var belastet af et nyligt brud med sin kæreste.

blev undersøgt af en medicinstuderende, der ved den umiddelbare kliniske undersøgelse ikke fandt noget unormalt. Mellemvagten, reservelæge , blev kontaktet og fik oplyst ovenstående. Den medicinstuderende oplyste desuden, at hun selv kunne læse s hjertekardiogram. Reservelæge afstod herefter selv fra at undersøge og fra at læse hendes hjertekardiogram.

Den medicinstuderende fandt hjertekardiogrammet normalt og anbefalede at kontakte psykiatrisk skadestue med henblik på en samtale til afklaring af den psykiske tilstand og regulering af Akarin-dosis.

Samme nat vågnede kl. 3, hvorefter hun blev bevidstløs og døde.

Efter dødsfaldet blev s hjertekardiogram gennemgået af medicinsk afdeling, , som vurderede, at hun sandsynligvis var død på grund af en abnormitet i hjertet, idet der var et forlænget QT interval.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling, da hun blev indlagt på grund af besvimelsesanfald og manglende vejrtrækning.

Det er herved anført, at hun blev sendt hjem, efter at hun havde fået taget et hjertekardiogram. Videre er det anført, at hun døde den følgende nat, og at det efterfølgende blev oplyst, at hun havde en for lang QT tid i hjerterytmen.

Nævnets afgørelse af klagepunktet

Ledende overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved hans manglende udfærdigelse af skriftlig instruks vedrørende opgaver og kompetence for den lægestuderende, der virkede som forvagt den 26. juli 2004 på skadestuen, .

Reservelæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 26. juli 2004 på skadestuen, . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om reservelæge personligt havde undersøgt , idet forvagten har en medicinstuderende, og idet der var tale om påfaldende mange ophobede besvimmelsestilfælde inden for et døgn.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 26. juli 2004, at blev indbragt på skadestuen på (tidligere ) med Falck på grund af 4-5 besvimelsestilfælde det foregående døgn. På skadestuen blev hun undersøgt af en medicinstuderende.

Af journalen fremgår det, at s besvimelsestilfælde begyndte med hyperventilation, hvorefter hun lagde sig ned på siden og blev ukontaktbar. De pårørende oplyste, at hun blev bleg og svedig og i perioder af kortere varighed stoppede med at trække vejret. Under besvimelsesanfaldene blev hun dog ikke blålig i huden (cyanostisk), og efter anfaldene var hun træt og havde hovedpine. Efter anfaldene følte hun desuden, at det var svært at ”vågne op”, og hun var helt udmattet.

De pårørende udtrykte ifølge journalen stor bekymring over anfaldene især på grund af vejrtrækningsstoppene.

Det fremgår videre af journalen, at tidligere havde haft flere lignende tilfælde, dog aldrig så mange indenfor et døgn. Hun var tidligere blevet undersøgt for epilepsi, men dette var blevet afkræftet.

var ifølge journalen i behandling med det antidepressive præparat Akarin 20-40 mg dagligt, og hun havde de forudgående tre uger varieret sin daglige dosis.

Det fremgår videre af journalen, at den medicinstuderende ved den umiddelbare kliniske undersøgelse ikke fandt noget unormalt. Der var normalt blodsukker og blodprocent, og hjertekardiogrammet (EKG’et) blev af den medicinstuderende vurderet som normalt.

Ifølge udtalelsen fra reservelæge fungerede hun som mellemvagt den pågældende dag, da den medicinstuderende kontaktede hende, og oplyste hende om ovenstående. Reservelæge ville tilse og udelukke, at det drejede sig om hjerteproblemer (cardielle synkoper). Inden hun nåede at tilse oplyste den medicinstuderende hende om, at anfaldene begyndte med, at følte sig utilpas, hvorefter hun trak vejret dybt og hurtigt. Hun lagde sig derefter forsigtigt ned på siden, hvorefter faderen kunne konstatere, at hun blev bevidstløs og holdt op med at trække vejret. Herefter vågnede hun noget fortumlet op. var udredt af neurolog på mistanke om epilepsi. Den medicinstuderende mente, at ville blive yderligere ophidset, hvis hun også skulle undersøges af reservelæge .

Det fremgår desuden af udtalelsen, at reservelæge anbefalede, at den medicinstuderende skulle tage et EKG på , hvorefter den medicinstuderende anførte, at hun også var i stand til at læse EKG’et efterfølgende. Reservelæge skønnede herefter på baggrund af beskrivelsen af anfaldene, at s anfald ikke var hjerteudløste, og hun afstod fra at undersøge hende og fra at efterse EKG’et.

Det fremgår af journalen, at den medicinstuderende fandt EKG’et normalt og anbefalede , at kontakte psykiatrisk skadestue med henblik på en samtale til afklaring af den psykiske tilstand og regulering af medicinen Akarin.

Det fremgår af journalen fra den psykiatriske skadestue, at man vurderede, at der var tale om en kvinde med en ængstelig personlighedsstruktur med en tilpasningsreaktion. Hun ønskede ikke selv indlæggelse, hvilket man heller ikke fandt grundlag for. Hun blev derfor hjemsendt. Samme nat døde .

Det fremgår af udtalelsen fra overlægen på medicinsk afdeling, at s hjertekardiogram efter dødsfaldet blev gennemgået af medicinsk afdeling, . Det viste sig herefter, at hun sandsynligvis døde på grund af et langt QT-syndrom, som kan udløse hjerteflimmer.

Nævnet kan oplyse, at nævnet ikke har kompetence til at behandle klager over behandling foretaget af en medicinstuderende, men at nævnet kan tage stilling til, om den læge, som havde ansvaret for den studerendes behandling, har udvist tilstrækkelig omhu ved delegationen af opgaver til den studerende og ved udarbejdelsen af sin instruks.

Ledende overlæge på medicinsk afdeling har anført i sin udtalelse, at afdelingen ikke havde en speciel instruks for medicinstuderende, men at alle nyansatte læger/lægevikarer/studerende fik tilsendt en introduktion til nyansatte læger. I denne var det anført, at det forventedes, at skadestuevagten tilkaldte hjælp i alle tvivlstilfælde, ved indlæggelser, ved alvorligt syge patienter og hvis belastningen var for stor. Derudover fik nyansatte udleveret instruksbog for Medicinsk afdeling M, hvor der blandt andet fandtes instrukser vedrørende krampetilfælde og vedrørende arytmidiagnostik.

Det fremgår videre af udtalelsen fra ledende overlæge , at der ved den månedlige introduktion af nyansatte læger/lægevikarer fra afdelingsledelsens side blev lagt vægt på at klargøre, at det var afgørende vigtigt, at nyansatte uerfarne læger/vikarer altid ved mindste usikkerhed skulle konferere med mellemvagt eller eventuel bagvagt. Ved introduktion i skadestuen/modtagelsen ved ledende overlæge blev dette ligeledes klargjort tydeligt.

Det fremgår af partshøringssvar fra ledende overlæge af 1. oktober 2007, at det ikke har været muligt at fremskaffe introduktionen til nyansatte læger i den version, der var gældende den 26. juli 2004, hvorfor Patientklagenævnet har lagt ledende overlæge s referat heraf til grund for afgørelsen.

Ifølge Sundhedsstyrelsens skrivelse af 30. maj 2001 til landets sygehuse vedrørende kompetenceforhold for lægestuderende ansat som vikar for læge på sygehus, påhviler det den for afdelingen ansvarlige overlæge at sørge for, at lægevikaren har de fornødne kvalifikationer til at udføre det arbejde, vedkommende ansættes til. Endvidere påhviler det den for afdelingen ansvarlige overlæge at sørge for, at der på afdelingen foreligger de nødvendige instrukser, der over for lægevikaren klart angiver, hvilke opgaver denne må påtage sig, samt at der på afdelingen foreligger de nødvendige instrukser, der klart angiver hvornår og i hvilke situationer vikaren skal kontakte enten overlægen eller en anden på afdelingen ansat læge.

Det fremgår endvidere af skrivelsen, at instruksen skal have et sådant omfang og indhold, at den lægestuderende ikke på noget tidspunkt kan være i tvivl om bemyndigelsens omfang. Det er således ikke tilstrækkeligt med en bemærkning om tilkald af bagvagt ved mindste usikkerhed, idet det herved reelt overlades til vikaren selv at definere omfanget af bemyndigelsen.

Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, skal instrukser forefindes i skriftlig form.

Nævnet finder på baggrund heraf, at administrerende overlæge handlede under normen for almindeligt anerkendt faglig standard ved udarbejdelsen af sin instruks, idet der ikke forelå en skriftlig instruks om den lægestuderendes opgaver og kompetence.

Det fremgår af udtalelsen fra reservelæge , at det først er efter denne sag, at hun var blevet gjort opmærksom på, at hun, ud over den vanlige hjælp til en yngre kollega, har skærpet pligt til at tilse patienterne, såfremt forvagten er en medicinstuderende.

Det er Patientklagenævnets vurdering, at s sygehistorie med ophobede besvimelsestilfælde indenfor kort tid kunne skyldes hyperventilation på grund af uro og ængstelse, men at der også kunne være andre årsager til besvimelserne, som for eksempel epileptiske anfald eller hjerterytmeforstyrrelser.

Nævnet finder herefter, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindeligt anerkendte faglige standard ved sin beslutning om ikke at indlægge den 26. juli 2005. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om reservelæge personligt havde undersøgt på skadestuen, idet forvagten var en medicinstuderende, og idet der var tale om påfaldende mange ophobede besvimelsestilfælde indenfor et døgn.