Klage over manglende reaktion på prøvesvar indkommet efter udskrivelsen

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere ledende overlæge A for hans tilrettelæggelse af den procedure for håndtering af indkomne blodprøvesvar, som var gældende i perioden fra den 18. til den 25. november 2005 på kirurgisk afdeling, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på kirurgisk afdeling, som var involverede i behandlingen af <****> i perioden fra den 18. til den 25. november 2005, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker på kirurgisk afdeling, som var involverede i behandlingen af <****> i perioden fra den 18. til den 25. november 2005, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

havde siden 2002 lidt af forskellige alvorlige lidelser i fordøjelsessystemet, der afstedkom flere operationer. I 2002 fik han fjernet polypper i tarmen, og efterfølgende fik han ved en kikkertundersøgelse i 2003 påvist en godartet cystisk tumor mellem tolvfingertarmen (duodenum) og bugspytkirtlen (pancreas), som han fik fjernet (Whiples operation). I 2005 fik han ført galdevejene udenom mavesækken (konvertering af gastrojejunostomi til Roux anastomose).

var i bedring efter de foretagne operationer, men han havde udviklet brok i operationsarrene, som var tiltagende generende. Han fik derfor tilbudt operativ fjernelse af disse brok på kirurgisk afdeling, .

Den 18. november 2005 blev opereret af overlæge B. Under operationen fik en mindre læsion på tyndtarmen i forbindelse med, at den blev frilagt. Læsionen blev syet sammen, og brokket blev fjernet.

Den 20. november 2005 var velbefindende, og hans tarmfunktion var god.

Den 21. november 2005 vurderede afdelingslæge C, at s tilstand var rimelig, men at der ikke var gang i maven bortset fra mulig luftafgang. Afdelingslæge C konstaterede, at s mave var blød men udspilet og uden særlige tarmlyde. Han havde dog taget på i vægt.

Den 22. november vurderede overlæge D, at s hæmoglobinniveau var stabilt, at der var luftafgang og lidt tynd afføring. Herefter ordinerede overlæge D fuld kost med registrering, mobilisering og kontrol af hæmoglobinniveauet.

Den 23. november 2005 tilså overlæge E og fandt, at vægten var aftagende, og den 24. november 2005 blev undersøgt af overlæge D, som konstaterede, at der endnu ikke var afføring, hvorfor han ordinerede afføringsmiddel.

Den 25. november 2005 blev det vurderet, at var i sin sædvanlige tilstand. Det blev konstateret, at der var gang i tarmen (afføring), og at operationssåret var pænt. Herefter blev udskrevet.

Den 26. november 2005 afgik ved døden. Det fremgår af obduktionserklæringen, at dødsårsagen må antages at have været perforation af tyndtarmen med deraf følgende svær bughindebetændelse.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling på kirurgisk afdeling, i perioden fra den 21. til den 25. november 2005.

Det er herved anført, at den 25. november 2005 blev udskrevet på trods af, at han havde givet udtryk for smerter og andre symptomer såsom vægtforøgelse og afkræftet tilstand. Det er videre oplyst, at afgik ved døden om morgenen den 26. november 2006, ca. 16 timer efter at være blevet udskrevet.

Nævnets afgørelse af klagen

Ledende overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin tilrettelæggelse af den procedure for håndtering af indkomne blodprøvesvar, som var gældende i perioden fra den 18. til den 25. november 2005 på kirurgisk afdeling.

De læger på kirurgisk afdeling, som var involverede i behandlingen af i perioden fra den 18. til den 25. november 2005 har ikke overtrådt lægelovens § 6.

De sygeplejersker på kirurgisk afdeling, som var involverede i behandlingen af i perioden fra den 18. til den 25. november 2005 har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 29. september 2005, at havde fået foretaget en kapselendoskopi.

Nævnet kan oplyse, at man ved en kapselendoskopi sluger en lille kapsel. Under passagen gennem tyndtarmen optager kapslen kontinuerligt billeder.

Videre fremgår det af journalen, at undersøgelsen havde påvist en uafklaret, uregelmæssig forsnævring (stenose) i det sidste stykke af tyndtarmen (terminale ileum). Endvidere blev der påvist et symptomgivende, stærkt generende brok i operationsarret (cikatricielt hernie).

Det fremgår af journalen den 11. oktober 2005, at det blev besluttet, at skulle have foretaget et eksplorativt indgreb for derved at afklare forholdene i tyndtarmen. Samtidigt skulle bugvægsbrokken (ventralhernie) fjernes.

Nævnet kan oplyse, at yderligere udredning af et forsnævret område, som man ikke har en forklaring på baggrunden for, sædvanligvis vil være en operation til afklaring af diagnosen (eksplorativt indgreb).

Videre fremgår det af journalen, at den 20. oktober 2005 blev orienteret om beslutningen. Han blev informeret om risici og komplikationer ved operationen.

Den 11. november 2005 var ifølge journalen velbefindende og følte, at maven havde det nogenlunde. Han havde ikke tabt i vægt for nylig og blødte ikke ved afføring. Han var dog fortsat plaget af smerter, specielt omkring brokket (umbilikalherniet). Hans blodtryk lå på 90/60, hans puls på 68 og temperaturen på 36. Hans almentilstand var nogenlunde, men han var lettere kronisk medtaget. Han fik inden operationen ordineret sædvanlig medicin, blodfortyndende medicin i form af Innohep, støttestrømper og blodprøver (Bas-test, væsketal, levertal, infektionsparametre, blodsukker).

Det fremgår af operationsbeskrivelsen den 18. november 2005, at havde massive sammenvoksninger (adhærencedannelser), og at der var mange små hvidlige elementer i bughinden (peritoneum). Han blødte meget let, og det siveblødte fra adhærencerne. Der var ingen forsnævringer på tyndtarmen. I løbet af operationen fik tyndtarmen en mindre læsion, som overlæge B syede sammen i to lag. Det siveblødte herefter fra læsionen på trods af omfattende forsøg på at standse blødningen (hæmostatse). Blødningen blev efterfølgende standset ved anvendelse af Lyostypt. Navlebrokket blev frigjort og syet sammen. Operationen blev herefter afsluttet, og overlæge B ordinerede, at kunne indtage kost fra den følgende dag samt væske- og smertebehandling og en røntgenundersøgelse.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge B udførte operationen på relevant vis.

Videre fremgår det af journalen den 18. november 2005, at forløbet efter operationen var ukompliceret. s blodtryk havde dog været lavt (85/45). Han var tilstrækkeligt smertebehandlet med epiduralblokade. Han fik ordineret smertebehandling med morfin og Paracatemol.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at fik supplerende smertestillende behandling.

Den 19. november 2005 var ifølge journalen fortsat velbefindende, men hans blodtryk var dog lavt, hvilket formentlig skyldtes epidural-pumpen. Hans blodprocent (hb) lå pænt, og der var ikke tegn på fortsat blødning. Hans tarm var endnu ikke gået i gang (tarmparalyse). Overlæge B ordinerede glucose, vanddrivende medicin i form af Furix samt væske. Senere samme dag lå s blodprocent på 4,8, hvorfor overlæge B ordinerede 4 portioner blod samt nye målinger den følgende dag.

Det fremgår videre af sygeplejejournalen den 19. november 2005, at s mave var spændt, og han havde sparsomme tarmlyde. Han var desuden bleg og svimmel. Hans blodtryk var lavt. Han var rimeligt velbefindende, og hans diurese var fin.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 20. november 2005, at var velbefindende.

Ydermere fremgår det af journalen, at s tarm fungerede den 20. november 2005. Hans blodprocent lå på 7, og han var velbefindende. Overlæge B ordinerede kost efter evne, og at blodprocenten skulle måles dagligt. havde desuden et normalt antal hvide blodlegemer (leucocytter 5,7).

Det er nævnets opfattelse, at overlæge B undersøgte på relevant vis den 19. og 20. november 2005, og at der ikke var tegn på, at hans tilstand var forværret.

Videre fremgår det af sygeplejejournalen den 21. november 2005, at havde voldsomme smerter i maven, og han fik supplerende morfin med god virkning. Han havde taget ca. 8 kg på. Han var samme dag opstartet behandling med vanlig medicin, herunder vanddrivende. Han havde fået afførende medicin uden effekt. Han havde ikke haft lyst til at spise.

Endvidere fremgår det af journalen den 21. november 2005, at ikke havde feber og havde det rimeligt. Han havde hostet lidt spyt op, men han havde ikke kastet op. Afdelingslæge C konstaterede, at s mave var blød men udspilet og uden særlige tarmlyde.
Han havde taget på i vægt. Før operationen vejede han 74 kilo og nu vejede han næsten 82 kilo. Afdelingslæge C ordinerede vanlig medicin, og at epiduralblokaden og det anlagte kateter kunne fjernes. s antal af hvide blodlegemer var desuden normalt (leucocytter 6,0).

Nævnet kan oplyse, at en vægtøgning ofte ses i de første dage efter operation på grund af væskeretention. Den retinerede væskemængde afhænger til dels af den under operationen og umiddelbart herefter indgivne væskemængde. En øget væskeudgift vil normalt ske efter 3-4 døgn, og som det ses, falder vægten igen fra følgende dag.

Det er nævnets opfattelse, at der ikke var grundlag for at foretage sig yderligere i relation til s vægtøgning, idet det kunne forklares med, at han havde fået tynde væsker (saltvand o.l.) samt blodtransfusioner de to første døgn.

Videre kan nævnet oplyse, at en vis lammelse af tarmen er normal de første døgn efter en åben operation i maven, og normalt medfører dette ikke specifikke tiltag, såfremt patienten ikke samtidig har større opkastninger.

Desuden fremgår det af journalen den 22. november 2005, at havde luftafgang og lidt tynd afføring. Overlæge D ordinerede fuldkost, kontrol af blodprocenten, mobilisering og kostregistrering.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 22. november 2005, at havde sovet ved et tilsyn, men at han efterfølgende oplyste, at han havde smerter og fik yderligere smertestillende medicin. Han var oppegående og alment velbefindende, men han spiste ikke tilstrækkeligt.

Af journalen den 23. november 2005 fremgår det, at var i fremgang, og hans vægt var faldende. Hans brystvorter var ømme, og overlæge E henviste derfor til kirurgisk afdeling, og noterede at han snart skulle udskrives.

Den 24. november 2005 havde ifølge journalen endnu ikke haft afføring, hvorfor overlæge D ordinerede afføringsmiddel i form af klyx og lactulose.

Videre fremgår det af sygeplejejournalen den 24. november 2005, at ikke havde nogen klager og var velbefindende. Han var dog meget sengeliggende, hvorfor han blev opfordret til at blive mobiliseret. Han sov ved et efterfølgende tilsyn.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 25. november 2005, at sov ved det første tilsyn. Efterfølgende gav han udtryk for, at indlæggelsen havde taget hårdt på ham psykisk, og at det ville være bedst for ham at komme hjem.

Det fremgår af journalen den 25. november 2005, at var i sin habitualtilstand, og at han havde haft afføring. Overlæge D vurderede, at operationsarret var pænt. blev herefter udskrevet til kontrol efter 4 uger.

Det er nævnets opfattelse, at i perioden fra den 22. til den 25. november 2005 ikke frembød kliniske symptomer som tegn på, at en bughulebetændelse skulle være undervejs, idet havde begyndende luftafgang og ikke havde feber, og idet blodprøver havde vist et normalt antal hvide blodlegemer, hvilket indikerer at en infektion næppe er pågående.

Videre er det nævnets opfattelse, at s symptomer alle var forventelige efter den foretagne operation.

På denne baggrund finder nævnet, at de læger på kirurgisk afdeling, som var involverede i behandlingen af i perioden fra den 18. til den 25. november 2005 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af afdelingssygeplejerske s udtalelse til sagen, at blev vurderet dagligt i forhold til smerter, hjælp til personlig pleje, mobilisering og funktionen af tarmen. Desuden blev operationssåret tilset, og blev ernæringsscreenet to gange, ligesom der blev foretaget kostregistrering.

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig praksis, at patienter, som er vågne om dagen, og som i øvrigt ikke afviger fra det almindeligt kendte forløb efter en operation, ikke vækkes om natten for at vurdere vedkommendes tilstand. Det er ligeledes almindeligt kendt, at en vurdering af patientens tilstand om natten, uden at vække patienten, indbefatter vurdering af, om patienten er smerteforpint, vurdering af vejrtrækning, hudfarver og temperatur. Disse observationer kan foretages af sygeplejersken uden at vække patienten, hvilket under hensyntagen til patientens behov for hvile og restitution vil være at foretrække i det fleste tilfælde.

Det er herefter nævnets opfattelse, at de involverede sygeplejersker observerede i tilstrækkeligt omfang, og at der i relevant omfang skete en udveksling af observationer og oplysninger i forbindelse med s tilstand efter operationen.

Videre er det nævnets opfattelse, at de involverede sygeplejersker var observante på s tilstand, herunder såvel vitale værdier, ernæring, væske, smerter og mave-tarmfunktion.

På denne baggrund finder nævnet, at de sygeplejersker på kirurgisk afdeling, som var involverede i behandlingen af i perioden fra den 18. til den 25. november 2005 handlede i overensstemmelse med normen for almindeligt anerkendt faglig standard.

Det fremgår dog af journalen den 25. november 2005, at en blodprøve havde vist, at s antal af hvide blodlegemer (leucocytter) var steget til 24,9 og at hans infektionstal lå på 333. Desuden var hans niveau af creatinin i blodet forhøjet (337). Af resultatet fra laboratoriet fremgår det, at blodprøven var taget kl. 07.30, og at blodprøven er modtaget kl.08.54, og at svaret er afsendt kl. 13.53.

Det fremgår af klagen, at blev afhentet af sin hustru omkring 12.45.

Nævnet har herefter lagt til grund, at blodprøvesvarene først er modtaget på kirurgisk afdeling, efter var udskrevet og taget hjem.

Det fremgår ikke af journalen, hvem der har ordineret blodprøverne. Ligeledes fremgår det ikke, om en læge har set og kontrolleret svarene på disse blodprøver og hvornår, de er blevet lagt i journalen.

Ledende overlæge A henviser i sit partshøringssvar til vejledningen for læger på kirurgisk afdeling.

Det fremgår af vejledningen side 14, at det er den, som går stuegang, der skal kontrollere blandt andet blodprøver. Det er ligeledes den stuegangsgående læge, der alene har ansvaret for at bestille relevante blodprøver og afhængigt af svaret bestille nye blodprøver. Af side 16 fremgår det, at den læge, som udskriver patienten, har ansvaret for at kontrollere undersøgelses- og blodprøvesvar.

Det fremgår videre af ledende overlæge As partshøringssvar, at det var overlæge D, som gik stuegang og udskrev den 25. november 2007, og at det således var ham, som havde ansvaret for at kontrollere blodprøvesvaret.

Det fremgår imidlertid af overlæge Ds udtalelse til sagen, at han ved udskrivelsen den 25. november 2005 ikke var orienteret om, at der om morgenen var taget en blodprøve, og at han heller ikke så det pågældende svar på blodprøven.

Det er herefter nævnets opfattelse, at det ikke kan lægges til grund, at overlæge D havde adgang til blodprøvesvarene ved udskrivelsen af den 25. november 2007.

Det er videre nævnets opfattelse, at det påhviler afdelingen at have en procedure, der sikrer, at der bliver reageret på indkomne svar, der falder uden for normalområdet, når en patient har forladt afdelingen - uanset om blodprøverne er ordineret af en specifik læge eller om blodprøvetagningen sker som led i afdelingens almindelige postoperative rutine.

Videre er det nævnets opfattelse, at vejledningen for læger på kirurgisk afdeling ikke indeholder en sådan procedure.

Nævnet har lagt til grund, at det var ledende overlæge A, som havde ansvaret for at udarbejde en sådan vejledning.

På denne baggrund finder nævnet, at ledende overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin tilrettelæggelse af den procedure for håndtering af indkomne blodprøvesvar, som var gældende i perioden fra den 18. til den 25. november 2005 på kirurgisk afdeling.