Klage over mangelfuld væske ? og ernærings behandling.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge X for hans behandling af den 24. og 26. april 2007 på kirurgisk afdeling, , jf. autorisationslovens § 17.Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge Y for hendes behandling af den 27. april 2007 på kirurgisk afdeling, , jf. autorisationslovens § 17.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge X for hans behandling af den 19. og 21. april 2007 på kirurgisk afdeling, , jf. autorisationslovens § 17.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge Y for hans behandling af den 11. april 2007 på kirurgisk afdeling, , jf. autorisationslovens § 17.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge for hans behandling af den 13. april 2007 på kirurgisk afdeling, , jf. autorisationslovens § 17.

Sagsnummer:

0871909

Offentliggørelsesdato:

20. marts 2009

Speciale:

Mavetarmsygdomme, kirurgiske (kirurgisk gastroenterologi)

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge X for hans behandling af <****> den 24. og 26. april 2007 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge Y for hendes behandling af <****> den 27. april 2007 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge X for hans behandling af <****> den 19. og 21. april 2007 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge Y for hans behandling af <****> den 11. april 2007 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 13. april 2007 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb


I 2005 var i stråle- og kemoterapibehandling for kræft i livmoderhalsen. På grund af følger af strålebehandlingen i form af et hul fra endetarmen til skeden fik hun anlagt en dobbeltløbet aflastende tyktarmsstomi i venstre side. Endvidere havde strålebehandlingen afbrudt passagen til begge nyrer, hvorfor hun fik anlagt et dræn til venstre nyre (nefrostomikateter), idet højre nyre ikke fungerede.

Den 27. marts 2007 blev indlagt på kirurgisk afdeling, , idet hun havde tarmslyng.

Dem 29. marts 2007 blev opereret. Hun havde talrige sammenvoksninger mellem tyndtarmsslyngerne. Samtidig fik hun foretaget en tyndtarmsstomi, og såret blev syet sammen med tre gennemgribende suturer.

Den 3. april 2007 blev udskrevet.

Den 8. april 2007 blev undersøgt på skadeklinikken, , på grund af en huddefekt i operationssåret. Huddefekten blev renset med saltvand, og hun blev instrueret i at skylle såret med håndbruser.

Den 11. april 2007 blev indlagt til revision af huddefekten. Overlæge Y konstaterede, at sårinfektionen var overfladisk uden påvirkning af den dybereliggende bindevævshinde. Såret blev renset, og hun fik pålagt forbinding.

Den 13. april 2007 blev genindlagt på kirurgisk afdeling på grund af væskemangel. Reservelæge ordinerede væske.

I perioden fra den 14. til 18. april 2007 havde stigende mængder sekret i stomierne, hvorfor hun fik ordineret yderligere væske, salttabletter og Kodein.

Den 19. april 2007 blev undersøgt af overlæge X, som konstaterede, at hendes urinproduktion var sparsom. Hendes væskebalance var fortsat ikke genoprettet, og hun havde tabt 7,5 kg siden den 2. april 2007. Mængderne af sekret fra stomierne var imidlertid aftagende under behandlingen med Kodein.

Den 20. april 2007 fandt overlæge X, at det gik støt og roligt fremad.

Den 21. april 2007 fandt overlæge X, at fortsat tabte i vægt, og at der stadig var et output fra stomien på omkring et par liter, hvorfor dosis af Kodein blev øget.

Den 24. april 2007 havde tiltagende kvalme med flere opkastninger, hvorfor hun efter konference med overlæge X fik ordineret væske i blodbanen.

Den 26. april 2007 fik foretaget en kikkertundersøgelse af mavesækken, som viste væskeophobning men i øvrigt ikke noget unormalt. Overlæge X overvejede at ordinere ernæring i blodbanen eller via mave-tarmkanalen. På grund af neurologiske symptomer ordinerede han en CT-scanning af hjernen.

Den 27. april 2007 konstaterede overlæge Y, at fortsat var i væskeunderskud, hvorfor hun ordinerede væske i blodbanen.

Den 28., 29. og 30. april 2007 udviklede kramper og tegn på apopleksi med venstresidig ansigtslammelse og balanceproblemer, hvorfor hun blev overflyttet til neurologisk afdeling, .

Under behandlingen fik løbende taget blodprøver med henblik på vurdering af væskebalancen.

Klagen


Der er klaget over følgende:

• At ikke har modtaget en korrekt behandling i april 2007 på Sygehus.

Det er herved anført, at blev indlagt på grund af væske- og ernæringsmangel, men at hun ikke fik anlagt en sonde under indlæggelsen. Det er videre anført, at der ikke blev taget prøver for diverse elektrolytter, hvilket har forværret hendes tilstand og har medført skade på centralnervesystemet.

Nævnets afgørelse af klagen


Overlæge X har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 24. og 26. april 2007 på kirurgisk afdeling, .

Overlæge Y har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 27. april 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus.

Overlæge X har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 19. og 21. april 2007 på kirurgisk afdeling, . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge X havde overvejet at ordinere supplerende ernæring via sonde eller i drop.

Overlæge Y har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 11. april 2007 på kirurgisk afdeling, .

1. reserve læge har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 13. april 2007 på kirurgisk afdeling, .

Begrundelse


Den 27. marts 2007 blev , ifølge journalen, indlagt på kirurgisk afdeling, . Hun blev overflyttet fra et andet sygehus, hvor hun ved en røntgenundersøgelse havde fået påvist tarmslyng (tyndtarmsileus). Hun havde tidligere fået anlagt en stomi (sigmoideostomi) samt nefrostomi på venstre side på grund af følger af strålebehandling. Hun havde i 14 dage haft smerter i maven, kvalme og havde kastet op. Hun havde haft væsentligt nedsat appetit og havde tabt sig 10 kg. Ca. hver 2. dag havde hun tyndt flydende væske uden blod i stomien. Hun havde ikke feber men var meget træt. I nefrostomien havde hun urin uden blod.

Videre fremgår det af journalen, at virkede kronisk medtaget. Hun var vågen, klar og orienteret. Hendes blodtryk lå på 115/86, hendes puls på 10, hendes temperatur på 36 og hendes iltmæting i blodet (SAT) lå på 99 %. Hendes mave var udspilet, blød og direkte øm. Hun havde ingen mærkbare udfyldninger, men hun havde sparsomme tarmlyde. Hendes stomi fungerede.

Den 28. marts 2007 fremgår det af journalen, at der ikke var stop i s stomi. Det blev vurderet, at hendes mave fortsat var opdrevet og øm. En røntgenundersøgelse viste flere tyndtarmsslynger med væskespejl. Det blev vurderet, at hun muligvis havde haft tarmslyng i længere tid. Hun fik ordineret 2 liter væske samt forundersøgelse til blodtransfusion (forlig på 4 SAG-M). Hun skulle holdes fastende med henblik på operation. En røntgenundersøgelse med kontrast (tyndtarmspassage) viste udvidede (dilaterede) slynger på tyndtarmen. Kontrasten nåede ikke med sikkerhed frem til tyktarmen (colon).

Det fremgår af journalen den 29. marts 2007, at kontrasten blev hængende i s tyndtarm. Hun havde fortsat ikke nogen produktion i stomien, og hun havde haft smerter ved fødeindtag. Der var indikation for operation (eksplorativ laporatomi). Hun fik ordineret støttestrømper, medicin mod blodpropper (Fragmin) samt forundersøgelse til blodtransfusion.

Det fremgår af operationsbeskrivelsen, at havde svært dilaterede tyndtarme. Ved operationen blev talrige sammenvoksninger (adhærencer) mellem tyndtarmsslyngerne til bughinden og bagvæggen løsnet. Hun havde desuden svære stråleskader på den nederste del af tyndtarmen, hvor sammenvoksningerne gjorde det for risikabelt at forsøge at genskabe passagen hele vejen gennem tyndtarmen. Der blev derfor anlagt en dobbeltløbet aflastende tyndtarmsstomi (loop-ileostomi), således at der blev bevaret ca. 250 cm tyndtarm fra tolvfingertarm til tyndtarmsstomien, som var nok til, at efterfølgende kunne ernære sig på vanlig vis (peroral ernæring). Operationssåret blev syet sammen med tre gennemgribende suturer (barduner). Der blev under operationen givet antibiotika i form af Zinacef 1,5 mg samt Metronidazol 1,5 mg.

Ifølge journalen forløb perioden efter operationen fra den 29. marts til den 3. april 2007, hvor blev udskrevet, relativt problemfrit. Den nyanlagte stomi fungerede, og hun havde ikke feber. Hun var i behandling med antibiotika, og da hendes infektionstal var faldende, blev hun udskrevet.

Den 8. april 2007 henvendte sig på skadestuen, , idet hun havde mistanke om, at operationssåret var sprunget op. Hendes stomier var velfungerende. Hun havde ikke haft feber, og hun havde følt sig godt tilpas siden operationen. Hun fik såret renset og blev instrueret i at holde såret rent ved håndbrusning.

Ifølge journalen den 11. april 2007 blev indlagt på kirurgisk afdeling, , da operationssåret var gået yderligere op fra ca. 1 cm over navlen (umbilicus) til den nederste bardun. Hendes stomier fungerede. Hendes blodtryk lå på 112/84, hendes puls på 131 og hendes iltmæting i blodet på 99 %. Hendes mave var fuld og blød. Operationssåret var sprunget op i hudniveau og gabte nedadtil. Hun fik ordineret blodprøver samt undersøgelse af urinen (stix). Overlæge Y fandt såret overfladisk, rent og uden tegn på, at defekten brød ind gennem bindehinden (fascien). Han fjernede de gennemgribende tråde, rensede såret og udskrev til skiftning af forbindingen ved hjemmesygeplejerske.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge Y behandlede på relevant vis.

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge Y handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. april 2007 på kirurgisk afdeling, .

Af journalen den 13. april 2007 fremgår det af journalen, at igen blev indlagt på kirurgisk afdeling, . Siden operationen havde stomien været velfungerende, og hun tømte posen ca. 3-4 gange dagligt. Hun havde dog bemærket, at hendes urinproduktion var nedsat som følge af væsketab fra stomien. Hun havde ikke været god nok til at kompensere for dette væsketab. Hun havde nedsat appetit, spiste sparsomt og havde tendens til tilbageløb (reflux). Hendes temperatur lå på 36,7, hendes blodtryk på 99/72, hendes puls på 137 og hendes iltmætning i blodet på 99 %. Defekten i operationssåret bar ikke præg af infektion. Blodprøver fra den 11. april 2007 viste tegn på væskeunderskud (dehydratio), påvirket nyrefunktion (S-creatinin 203) og påvirkede saltkoncentrationer (S- K: 5.5 og S-Na: 118). 1. reservelæge ordinerede 1 liter væske (NaCl) og 2 liter Glucose.

Det er nævnets opfattelse, at 1. på relevant vis ordinerede tilførsel af relevante væsker gennem blodåre for at normalisere s saltkoncentration og behandle væskemanglen.
På denne baggrund finder nævnet, at 1. reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 13. april 2007 på kirurgisk afdeling, .

Den 14. april 2007 var ifølge journalen fortsat dehydreret. Hun blev rehydreret med yderligere tilførsel af væske.

Ifølge journalen den 16. april 2007 havde stomien lækket i operationssåret. Der var fortsat ikke tegn på fascieruptur. Hun vejede nu 48 kg, men hun havde vejet 54 kg den 27. marts 2007. Hun blev opfordret til at spise mere. Hun fik ordineret yderligere 2 liter væske.

Den 17. april 2007 følte , ifølge journalen, at det ikke gik så godt. Hun havde fornemmelse af, at al væsken passerede direkte gennem til stomien. Hun havde de sidste dage været i underskud af væske med ca. 1 liter. Hun fik ordineret HUSK med kalk og, ved manglende effekt, behandling med Kodein. Hun fik ordineret yderligere 1 liter væske. Planen var, at hun skulle stabiliseres væskemæssigt og derefter udskrives.

Den 18. april 2007 havde , ifølge journalen, konstante murrende mavesmerter til trods for, at hun havde fået Morfin. Hun havde fortsat meget væske i stomien (output ca. 2 liter det sidste døgn). Hun fik ordineret stærk Kodein-opløsning mod smerter og 1 liter væske.

Den 19. april 2007 fremgår det af journalen, at overlæge X vurderede, at s indhold af salt i blodet fortsat lå lavt, og at hendes indhold af creatinin lå på 107. Han ordinerede derfor endnu 1 liter væske. Den 2. april havde hun vejet 54,9 kg, men hun vejede nu 47,6 kg. Hendes væskeoutput i stomien var dog mindsket, efter behandling med Kodein blev iværksat.

Den 20. april 2007 gik det efter journalen stille og roligt fremad.

Det fremgår videre af journalen den 21. april 2007, at overlæge X konstaterede, at følte sig træt og mat. Hun tabte sig fortsat i vægt, og vejede nu 46,5 kg. Hun havde fortsat et stigende output i stomien på omkring et par liter. Han øgede dosis af behandlingen med Kodein til 40 mg dagligt.

Det fremgår af laboratorieskemaet, at der i behandlingsforløbet blev taget blodprøver med henblik på vurdering af væskebalance den 1., 2., 11. og efterfølgende dagligt frem til den 30. april 2007.

Det er nævnets opfattelse, at på relevant vis fik taget daglige blodprøver for at vurdere væsketallet, og at hendes nyrefunktion og saltkoncentrationen bedredes på den ordinerede væskebehandling.

Videre er det nævnets opfattelse, at på relevant vis blev opfordret til at spise og drikke mere, og at det var relevant at ordinere HUSK og Kodein, idet tyndtarmsstomien fungerede med rigeligt output (1250-2000 ml).

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge X handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. og 21. april 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge X havde overvejet at ordinere supplerende ernæring via sonde (enteral ernæring) eller i drop (parenteral ernæring) til .

Det fremgår af journalen den 24. april 2007, at havde tiltagende kvalme og var svimmel. Hun havde kastet op flere gange, og hun havde styringsbesvær. Efter konference med overlæge X fik hun ordineret Link mod reflukssygdom, CT-scanning af hjernen, blodprøver (væsketal og hb) samt 2 liter væske.

Af journalen den 25. april 2007 fremgår det, at fortsat havde kvalme og kastede op. Hun havde smerter i det forreste del af bugvæggen (epigastriet). Hendes stomi-output havde det sidste døgn været på 700 ml. Hun fik ordineret yderligere 2 liter væske samt en kikkertundersøgelse (gastroskopi) af maven den følgende dag.

Ifølge journalen den 26. april 2007 viste kikkertundersøgelsen af mavesækken nogen væskeophobning (ventrikelretention) men i øvrigt ikke noget unormalt. Overlæge X overvejede ernæring i blodbanen (parenteral ernæring), men hvis der skulle gives tilskud, burde det være via mave-tarmkanalen (enteralt).

Det er nævnets opfattelse, at overlæge X burde have ordineret ernæringstilskud gennem blodåre eller gennem sonde, idet i tre uger havde haft vedvarende stort output fra stomien, manglende appetit, kvalme, opkastninger, vægttab og begyndende neurologiske udfaldssymptomer

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge X handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. og 26. april 2007 på kirurgisk afdeling, .
Ydermere fremgår det af journalen den 27. april 2007, at scanningen af hjernen ikke havde vist noget unormalt. indtog ikke meget ernæring, og hun var i væskeunderskud med 2 liter. Hun havde kvalme og var angst, hvorfor overlæge Y ordinerede Primperan 30 mg dagligt mod kvalme samt Diazepam mod angst efter behov. Videre ordinerede hun 2 liter væske.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge Y burde have ordineret ernæringstilskud gennem blodåre eller gennem sonde, idet i tre uger havde haft vedvarende stort output fra stomien, manglende appetit, kvalme, opkastninger, vægttab og begyndende neurologiske udfaldssymptomer.

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge Y handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 27. april 2007 på kirurgisk afdeling, .