Klage over manglende diagnosticering af metastase, som trykkede på patientens rygmarv

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A, neurologisk afdeling, for hendes behandling af <****> den 4. maj 2007 ved telefonisk konference, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge B, neurologisk afdeling, for hans behandling af <****> den 4. maj 2007 i modtagelsen, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge C, ortopædkirurgisk afdeling, for hans behandling af <****> den 4. maj 2007 i modtagelsen, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge D for hans behandling af <****> den 4. maj 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge E for hans behandling af <****> den 5. maj 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

fik i juni måned 2006 diagnosticeret prostatakræft ved biopsi fra prostata, og samtidig blev der påvist knoglemetastaser i hvirvelsøjlen samt bækken. blev sat i antiandrogen hormonbehandling.

Den 4. maj 2007 blev indlagt af vagtlæge på mistanke om påvirkning af rygmarven, såkaldt tværsnitssyndrom, på grund af tiltagende nedsat følesans i underben og krop til lige under navleniveau. Reservelæge C, ortopædkirurgisk afdeling, fandt ved en grov neurologisk undersøgelse normal følesans i begge ben og i regionen omkring ridebukseområdet. Reservelægen ordinerede CT-scanning af den nederste del af ryghvirvelsøjlen. CT-scanningen viste udbredte knoglemetastaser med degenerative forandringer og tegn på begyndende diskusprolaps, men der var ingen tegn på forsnævring af rygmarvskanalen og ingen tegn på tværsnitssyndrom. CT-scanningen viste således ikke med sikkerhed noget stop, men at CT-scanning ikke er den optimale undersøgelse. MR-scanneren var imidlertid ude af funktion.

Reservelæge C ordinerede neurologisk tilsyn, som blev foretaget kl. 15.55 af reservelæge B, som ved neurologisk undersøgelse fandt normal muskelspænding og kraft i begge arme og ben og normal følesans for berøring og stik i ansigt, mave, arme og ben samt i ridebukseområdet. Der var svage reflekser i begge arme uden sideforskel, men livlige reflekser uden sideforskel af begge ben samt normale fodreflekser. Reservelæge B fandt videre normal muskelspænding af endetarmens ringmuskulatur. s gang var let usikker, idet han kunne gå med støtte af en person, men han kunne ikke gå alene og heller ikke på tæer eller hæle.

Reservelægen fandt på baggrund af normal vandladning og normal neurologisk undersøgelse sammenholdt med, at CT-scanningen ikke havde påvist tegn på forsnævring af rygmarvskanalen, at der ikke var holdepunkt for tværsnitssyndrom. Reservelæge B konfererede situationen med den neurologiske bagvagt, overlæge A.

Da ikke havde haft afføring de sidste fire dage, blev det aftalt med kirurgisk bagvagt, at kunne indlægges på kirurgisk afdeling.

Den 4. maj 2007 kl. 16.40 undersøgte reservelæge D, kirurgisk afdeling, , som havde været forstoppet de seneste døgn, hvor han kun havde haft luftafgang, men ikke afføring. Ved den objektive undersøgelse fandt reservelæge D, at var kronisk medtaget, men ikke smerteforpint. Reservelægen indlagde med henblik på udredning og videre behandling, men havde ikke tegn på akut behandlingskrævende sygdom i maven. Reservelæge D ordinerede afføringsmiddel samt blodprøver.

Den 5. maj 2007 blev tilset af overlæge E, kirurgisk afdeling. Han vurderede, at fortsat skulle observeres for eventuelt tværsnitssyndrom, og at man eventuelt skulle kontakte neurologisk afdeling ved behov.

I det videre forløb udviklede tiltagende symptomer med både nedsat følesans og muskelsvækkelse samt påvirket vandladning samt afføringsstop, hvorfor han den 6. maj 2007 blev overflyttet akut til traumecenteret på Sygehus 2, hvor en akut MR-scanning viste påvirkning af rygmarven.

Den 8. maj 2007 blev der på kirurgisk afdeling, Sygehus 2, foretaget aflastende operation på hals- og brystniveau med fjernelse af tumorvæv, som pressede på rygmarven.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog korrekt behandling på Sygehus 1 den 4. maj 2007.

Det er herved anført, at fik føleforstyrrelser i højre fod, og at vagtlægen ud fra journaloplysningerne vurderede, at der var tale om en metastase fra s prostatakræft, som trykkede på rygmarven, og at han skulle overflyttes til Sygehus 2 omgående. Det er videre anført, at ikke blev overflyttet til Sygehus 2, men fik foretaget en CT-scanning, som ikke viste noget. Det er endelig anført, at en MR-scanning foretaget på Sygehus 2 senere bekræftede vagtlægens vurdering, og at ikke længere kunne støtte på benet, men måtte sidde i rullestol.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge A, neurologisk afdeling, har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 4. maj 2007 ved telefonisk konference, Sygehus 1.

Reservelæge B, neurologisk afdeling, har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 4. maj 2007 i modtagelsen, Sygehus 1.

Reservelæge C, ortopædkirurgisk afdeling, har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 4. maj 2007 i modtagelsen, Sygehus 1.

Reservelæge D har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 4. maj 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1.

Overlæge E har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 5. maj 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 4. maj 2007, at blev indlagt af vagtlæge på mistanke om påvirkning af rygmarven (tværsnitssyndrom), idet havde stadig mere nedsat følesans i underbenene og kroppen til lige under navleniveau. Ved den kliniske undersøgelse fandt reservelæge C, ortopædkirurgisk afdeling, ved grov neurologisk undersøgelse, at der var normal følesans i begge ben og i regionen omkring ridebukseområdet. Der var desuden normale refleksforhold (patellarreflekser) og ved undersøgelse for strakt benløft (laseque) var der smerteudstråling op i højre armhule både ved løft af højre og venstre ben til 40 grader.

Ifølge journalen den 4. maj 2007 ordinerede reservelæge C CT-scanning af den nederste del af ryghvirvelsøjlen (TH8 til S1/2). CT-scanningen viste udbredte knoglemetastaser med degenerative forandringer og tegn på begyndende diskusprolaps (discusprotrusion), men der var ingen tegn på forsnævring af rygmarvskanalen (spinalstenose) og ingen tegn på tværsnitssyndrom. CT-scanningen viste således ikke med sikkerhed noget stop, men CT-scanning var ikke den optimale undersøgelse. MR-scanneren var imidlertid ude af funktion. Reservelæge C ordinerede desuden neurologisk tilsyn.

Nævnet kan oplyse, at patienter med kræft i blærehalskirtelen ofte får fjernspredning til knoglesystemet. Ved fjernspredning til specielt rygsøjlen kan dette medføre væskeansamling i de tidligere stadier, hvor der endnu ikke er voldsomme forandringer at se på røntgenbilleder, og dette kan medføre tryk på rygmarven. I senere stadier kan der ske et regulært tværsnitssyndrom med aflukning af rygmarven. De egentlige diagnostiske udredningsprocedurer er enten en MR-scanning eller en mere omhyggelig neurologisk undersøgelse, som mest hensigtsmæssigt udføres af neurologisk speciallæge.

Det er nævnets vurdering, at reservelæge C udførte en relevant undersøgelse af , og at han ordinerede relevant undersøgelse i form af en CT-scanning, som ikke gav nogen sikker forklaring på symptomerne, hvorfor reservelæge C bad om et neurologisk tilsyn med henblik på videre udredning.

Nævnet finder, at reservelæge C, ortopædkirurgisk afdeling, handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. maj 2007 i modtagelsen på Sygehus 1.

Det fremgår videre af journalen den 4. maj 2007, at det neurologiske tilsyn blev foretaget kl. 15.55 af reservelæge B. Ved sin undersøgelse fandt reservelægen normal muskelspænding og kraft i begge arme og ben og normal følesans for berøring og stik i ansigt, mave, arme og ben samt i ridebukseområdet. Der var svage reflekser i begge arme uden sideforskel, men livlige reflekser uden sideforskel af begge ben (patella- og akillessenereflekser) samt normale fodreflekser (plantarreflekser). Reservelæge B fandt videre normal tonus af endetarmens ringmuskulatur. s gang var let usikker, idet han kunne gå med støtte af en person, men han kunne ikke gå alene og heller ikke på tæer eller hæle.

Reservelæge B fandt på baggrund af den normale vandladning og normal neurologisk undersøgelse sammenholdt med, at CT-scanningen ikke havde påvist tegn på forsnævring af rygmarvskanalen, at der ikke var holdepunkt for at konkludere, at der var tale om tværsnitssyndrom. Reservelæge B konfererede situationen med den neurologiske bagvagt, overlæge A.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra reservelæge B, at han konfererede med sin bagvagt, og efter deres skøn mente de ikke, at der var tegn på medullær tværsnitssyndrom. Skønnet var baseret på, at reservelægen ikke kunne finde sikre sensibilitetsudfald, og der var normal spænding af endetarmens lukkemuskulatur samt ved undersøgelse på sengen var der normal kraft i arme og ben på begge sider. Skønnet var også baseret på deres tolkning af akut CT-scanning af ryggen, som ikke viste tegn på forsnævringer. Bagvagten tog den sidste beslutning.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra overlæge A, at hun på baggrund af de telefonisk forelagte oplysninger om symptomer og fund ikke fandt indikation for overflytning af til Sygehus 2s traumecenter.

Det er nævnets opfattelse, at reservelæge B foretog et tilsyn, hvor han under optagelse af sygehistorien noterede sig, at havde bemærket nedsat kraft i højre side af tæerne, som bredte sig til højre side af underbenet, lår og også lidt på venstre side.

Det er nævnets vurdering, at reservelæge B foretog en relevant objektivt undersøgelse, som indbefattede de elementer, som var omfattet af den kliniske problemstilling, dog fandt han normal kraft i benene og under gangfunktionen, at kun kunne gå ved hjælp af en person, samt at han ikke kunne gå på tæer eller hæle. blev desuden beskrevet med en let usikker gang.

Efter nævnets opfattelse er dette ikke helt sammenhængende, og hvis gangfunktionen er så påvirket, at man kun kan gå med støtte af en person, er det et alvorligt neurologisk tegn, som i denne sammenhæng burde tages meget alvorligt.

Efter nævnets vurdering burde man hos en patient som med kendt kræft i blærehalskirtlen, og hvor man på akut CT-scanning havde påvist spredning til rygsøjlen, og hvor der var fundet påvirket gangfunktion, have fortsat den akutte udredning eventuelt på et andet sygehus med MR-scanning, da man ikke på CT-scanningen havde fundet en forklaring på s symptomer.

Nævnet finder således, at overlæge A, neurologisk afdeling, handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af den 4. maj 2007 i modtagelsen, Sygehus 1.

Nævnet finder dog ikke, at reservelæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , idet han konfererede situationen med sin bagvagt, overlæge A.

Ifølge journalen blev det senere den 4. maj 2007 aftalt med kirurgisk bagvagt, at kunne indlægges på kirurgisk afdeling, da han ikke havde haft afføring de sidste fire dage.

Det fremgår af journalen den 4. maj 2007 kl. 16.40, at reservelæge D, kirurgisk afdeling, undersøgte , som havde været forstoppet de seneste døgn, hvor han kun havde haft luftafgang, men ikke afføring. havde ikke kvalme eller opkastning og normal appetit. Ved den objektive undersøgelse fandt reservelæge D, at var kronisk medtaget, men ikke smerteforpint. Blodtrykket var 170/100, pulsen 90 og blodets iltmætning (saturation) var 96 % uden ilt. Maven var opdrevet, men blød med diffus ømhed særlig ved dyb berøring (palpation) og ikke slipøm eller øm ved banken (perkussion). Ved undersøgelse af endetarmsåbningen blev der fundet normal tonus i ringmuskulaturen, men den nederste del af endetarmen var fyldt med hård afføring. Der var intet blod eller slim i forbindelse med endetarmsundersøgelsen.

Reservelæge D indlagde ifølge journalen med henblik på udredning og videre behandling, men havde ikke tegn på akut behandlingskrævende sygdom i maven. Reservelæge D ordinerede afføringsmiddel i form af klyx og Laxoberaldråber samt blodprøver, hvilket blev gentaget den følgende dag efter reservelæge Ds ordination.

Det fremgår af journalen den 5. maj 2007, at blev set af overlæge E ved stuegang, hvor situationen igen blev beskrevet med tiltagende kraftnedsættelse, men ingen tegn på medullær kompression. Desuden foretog overlæge E en objektiv undersøgelse af følesans og muskelkraft. Man skulle fortsat observere tæt med henblik på eventuelt tværsnitssyndrom, og såfremt der skete ændringer tage ny kontakt til neurolog.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra reservelæge D, at han på undersøgelsestidspunktet ikke havde klinisk mistanke om neurologisk lidelse, og såfremt han havde haft mistanke, ville han have bestilt neurologisk tilsyn. Desuden var undersøgt af både neurolog og ortopædkirurg og udredt ved CT-scanning.

Da der forinden var foretaget en neurologisk vurdering, og da der på det tidspunkt ikke syntes at være tale om forværring af tilstanden, finder nævnet, at reservelæge D og overlæge E handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af den 4. og 5. maj 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1.