Klage over skade indtruffet i forbindelse med en KAG-undersøgelse

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på medicinsk afdeling, Sygehus X, der var involveret i behandlingen af <****> den 5. december 2003, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

I 1991 fik en blodprop i hjertet (AMI). I de følgende år havde han tiltagende iltmangelgener fra hjertet samt iltmangelsymptomer fra benene ved gang. I 1997 fik han på Sygehus Y foretaget omkørelsesoperation.

I 1998 fik på Sygehus Z foretaget cirkulationsforbedrende operation til venstre ben. Da han fortsat blev ved med at havde gener, fik han foretaget ny karoperation (bukseprotese-operation) på Sygehus X i 2003.

Den 4. december 2003 blev indlagt på medicinsk afdeling, Sygehus X, henvist fra kardiologisk afdeling, Sygehus W. havde gennem 6 måneder haft anstrengelsesudløste brystsmerter. En undersøgelse af iltmætningen af hjertemuskulaturen viste iltmangel reaktion. Der blev fundet indikation for røntgenundersøgelse af hjertetkranspulsåren (KAG) og eventuel forsøg på udvidelse af forsnævret pulsåre ved hjælp af et ballonkateter.

Den 5. december 2003 gennemførte overlæge røntgenundersøgelse af s hjertetkranspulsårer (KAG) via pulsåren til det ene ben.

Overlæge havde en forventning om, at der skulle være to ”omkørsler”. Da han kun kunne identificere 1 ”omkørsel”, besluttede han sig efter operationen for, at der til endelig afklaring af dette skulle indhentes operationsbeskrivelse fra Sygehus Y.

En CT-scanning udført den 5. december 2003 kl. 13 viste en stor blodansamling på grund af en blødning, formentlig udgående fra venstre lyske. Ved CT-scanningen kunne der endvidere afsløres en fyldt blære, hvorfor der blev oplagt et kateter og udtømt ca. en liter klar urin.

Da om aftenen den 5. december 2003 blev yderligere smertepåvirket, og man fornemmede tiltagende spændthed svarende til blodansamlingen, blev der ca. kl. 20 foretaget ny CT-scanning. Scanningen viste, at blodansamlingen var beliggende foran blæren mellem de lodrette bugmuskler og blæren (foran blæren mellem rectusmuskulaturen og blæren).

Natten til den 6. december 2003 fik foretaget udtømning af blodansamling i underhuden ved karkirurg.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At der i forbindelse med en KAG-undersøgelse i højre lyske skete læsion af rectusskeden.

2. At en angivet indhentelse af operationsbeskrivelse fra Sygehus Y ikke ses af have fundet sted.

har herved anført, at operationsbeskrivelsen vedrørte en bypassoperation udført på Sygehus Y, og at denne beskrivelse kunne have været brugt ved KAG-undersøgelsen.

3. At udtømning af blæren først fandt sted efter CT-scanning mange timer efter KAG-undersøgelsen.

Nævnets afgørelse af 1. 2. og 3. klagepunkt

De læger på medicinsk afdeling, Sygehus X, der var involveret i behandlingen af den 5. december 2003 har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse af 1. og 2. klagepunkt.

Det fremgår af journalen den 4. december 2003, at havde forkalkningssygdom inklusive flere svære forsnævringer i kranspulsårerne. Han havde således 3-karssygdom, hvilket betyder, at der var betydende forsnævringer i alle 3 store kranspulsårer (de 2 venstre og den højre). havde fået anlagt en bypass (LIMA) til den ene venstre kranspulsåre, samt en sekvensvenegraft til den anden venstre kranspulsåre. En sekvensgraft er en ”dobbelt” bypass, der forsyner 2 forskellige kranspulsåregrene.

Desuden havde i april 2003 fået indsat ”bukseprotese”. I takt med det stigende funktionsniveau efter bukseproteseoperationen bemærkede anstrengelsesudløste brystsmerter. Han fik foretaget en myokardieskintigrafi i oktober 2003, og undersøgelsen viste nedsat blodtilførsel til en del af hjertemuskulaturen.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at forud for KAG’en den 5. december 2003 både havde symptomer på og objektive holdepunkter for, at der var tilkommet betydende forsnævringer i kranspulsåresystemet. For på bedste vis at kunne vurdere de prognostiske og behandlingsmæssige konsekvenser heraf, var en KAG påkrævet.

Det fremgår af journalen den 5. december 2003, at overlæge foretog undersøgelse af s kranspulsårer (KAG). Undersøgelsen foregik i lokalbedøvelse via arterien i det ene ben.

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at han i forbindelse med undersøgelsen anvendte blød guidewire (”metal-leder”), hvorved risikoen for at beskadige arterien reduceres mest muligt. Forløbet af den tekniske procedure i forbindelse med anlæggelse af indføringsrør (sheath) og fremføring af guidewiren beskrives af overlæge som glat. Selve røntgenfremstillingen af kranspulsårerne forløb ukompliceret.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at dette betyder, at der ikke har været besvær med at punktere arterien, samt at der ikke har været ”modstand” i forbindelse med procedurens gennemførelse.

Det fremgår desuden af journalen den 5. december 2003, at overlæge fandt svære forkalkninger i s egne (genuine) kransårer. By-passerne til LAD og CX gebetet var velfungerende. For at få afklaret om der kunne værre yderligere en bypass til forsyning af højre kranspulsåre, foretog overlæge en aortografi.

Nævnet kan oplyse, at en aortografi er en kontrastinjektion direkte i legemspulsåren lige over det niveau, hvor denne afgår fra hjertet. Idéen med en aortografi er, at man på en gang får et overblik over det samlede kranspulsåre og bypass forløb.

Det fremgå endvidere af journalen den 5. december 2003, at overlæge kunne konkludere, at intet var overset.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at overlæge havde et kvalificeret grundlag for at kunne afgøre, at der ikke var mulighed for at tilbyde en PCI (ballonbehandling), hvilket i givet fald bedst kunne gives umiddelbart i forlængelse af KAG en.

Nævnet kan oplyse, at det herefter alene havde akademisk interesse, hvorvidt der oprindeligt var en ekstra venegraft. Det ville ikke få nogen praktiske konsekvenser for behandlingen af . Hvis operationsbeskrivelsen fra Sygehus Y havde foreligget i forbindelse med KAG’en den 5. december 2003, ville overlæge med det samme have fået afklaret, at der ved operationen i 1997 ikke var indsat yderligere én venegraft, og kunne som en konsekvens heraf formentlig have undgået aortografien. Generelt vil det være ønskeligt i de tilfælde, hvor en patient tidligere har fået foretaget hjerte bypass opration, men ikke et absolut krav, at der forud for en ny KAG foreligger en kirurgisk journal med beskrivelse af den oprindelige operation.

Det er herefter nævnets vurdering, at overlæge har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet han ved at supplere KAG’en med en aortografi sikrede sig, at blev færdigundersøgt, således at en konklusion vedrørende den fremtidige behandling kunne drages.

Det fremgår af journalen den 5. december 2003, at klagede over ømhed svarende til skambenet, efter at overlæge havde afsluttet KAG’en, og i forbindelse med at indføringsrøret (sheathen) i arterien i s lyske blev fjernet, og personalet påbegyndte kompression over indstiksstedet. Overlæge følte efter og bemærkede en øm resistance (udfyldning) strækkende sig fra skambenet og op mod navlen. Der var ingen pulsation men let varme, og han overvejede, om årsagen kunne være et hæmatom (blødning). Efter at have sikret sig, at der var god pulsation og dermed tilfredsstillende blodtilførsel til begge ben, bestilte han tilsyn ved karkirurgerne med det formål, at få deres vurdering vedrørende diagnosen og eventuelle yderligere undersøgelser. Samtidig kontaktede overlæge bagvagten på medicinsk afdeling, altså den afdeling, hvor han selv var ansat.

Nævnet kan oplyse, at der blandt bagvagtens opgaver indgår opfølgning på akutte tilfælde i løbet af en vagtperiode. Det er vigtigt, at der i en situation som den aktuelle, er en ”tovholder”, som kan sikre, at det iværksatte undersøgelsesprogram bliver effektueret, og at der bliver handlet på undersøgelsesresultaterne efterhånden som disse foreligger.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at overlæge under og efter KAG’en den 5. december 2003 har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet kan oplyse, at der er en velkendt risiko forbundet med at foretage KAG på patienter, som i forvejen har dokumenterede forkalkninger i arterierne til benene. Risikoen for komplikationer i forbindelse med KAG-proceduren er derfor større hos denne type patienter sammenlignet med patienter, der ikke har forkalkninger i benenes pulsårer. Blødningskomplikationer ved og omkring indstiksstedet er en risiko ved KAG. Alvorlige blødninger er sjældent optrædende, men netop hos patienter med forkalkninger i arterierne til benene er risikoen større end hos gennemsnittet. Karvæggene hos disse patienter er mere hårde, ”skøre”, slyngede og snævre sammenlignet med personer, der ikke har forkalkninger i de nævnte blodkar. Når der yderligere er foretaget forskellige rekonstruerende indgreb på arterierne i lysken, stiger risikoen for komplikationer endnu mere.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af, at overlæge ikke forud for KAG-undersøgelsen af den 5. december 2003 havde indhentet operationsbeskrivelse fra Sygehus Y vedrørende tidligere udført hjerte by-pass operation.

Patientklagenævnet finder herefter, at overlæge har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. december 2003.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt.

De læger på medicinsk afdeling, Sygehus X, der var involveret i behandlingen af den 5. december 2003 har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 5. december 2003, at det akut iværksatte undersøgelsesprogram omfattede en CT-skanning af abdomen (maveregionen). Resultatet af undersøgelsen forelå den 5. december 2003 kl. ca. 13 og viste som et bifund en stor fyldt blære. Efterfølgende blev der anlagt et blærekateter med udtømmelse af 1000 ml klar urin.

Det er nævnets vurdering, at havde smerter i området over skambenet, men dette kunne ud fra sygehistorien mest sandsynligt forklares ud fra den mistænkte blødning i maveregionen.

Det er desuden nævnets vurdering, at de involverede læger handlede på den ”store blære”, umiddelbart efter at de ved CT-skannings resultatets fremkomst blev bekendt med fundet.

På denne baggrund finder nævnet, at de læger, der var involveret i behandlingen af i efterforløbet af KAG undersøgelsen, har handlet i overensstemmelse med normen for almindeligt anerkendt faglig standard.