Klage over instruktion af observation af venflon hos spædbørn

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hende instruktion af observation af venflon hos spædbørn i perioden fra den 18. til den 20. oktober 2006, hvor <****> blev behandlet på børneafdelingen, <****>, jf, lov om sygeplejersker § 5, stk. 1,

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 18. til den 20. oktober 2006 på, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

blev født den 13. oktober 2006. Han vejede 2780 gram og var 52 cm lang. Fødslen var ukompliceret, og s tilstand ved fødslen var god.

blev dog indlagt på neonatalafdelingen, på grund af for meget fostervand og mistanke om manglende udvikling af tolvfingertarmen (duodenalatresi). En røntgenundersøgelse bekræftede mistanken om duodenalatresi, og blev derfor opereret i sit første levedøgn. Operationen forløb uden komplikationer, og den 17. oktober 2006 blev overflyttet fra neonatalafdelingen til børneafdelingen.

I forbindelse med oprationen fik ernæring direkte i blodbanen igennem en dropadgang i højre hånd. Den 18. oktober 2006 løb ernæringen imidlertid ud i underhuden, og der blev derfor anlagt en ny dropadgang i venstre fod.

s dropadgang skulle efter planen observeres af plejepersonalet 3 gange i døgnet. Den 20. oktober 2006 blev det i aftenvagten konstateret, at ernæringen løb ud i underhuden i foden.

Efterfølgende var venstre fod, underben til midt på låret meget hævet og ved stedet for indstiksstedet til dropadgangen, var huden død. En læge fra plastikkirurgisk afdeling tilså derfor samme aften og forestod herefter den videre behandling af hans venstre fod og ben.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling i oktober 2006 på, .

Det er herved anført, at fik ernæring i et venflon i foden, og at ernæringen løb ud under huden. Det er oplyst, at der løb så meget ernæring ud, at det blev nødvendigt med en hudtransplantation.

2. At ikke blev tilstrækkelig observeret i oktober 2006 af sygeplejersken på , i forbindelse med, at han fik ernæring via et venflon i foden.

Nævnets afgørelse af begge klagepunkter

Sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved sin instruktion af observation af venflon hos spædbørn i perioden fra den 18. til den 20. oktober 2006, hvor blev behandlet på børneafdelingen, .

De sygeplejersker, der har været involveret i behandlingen af i perioden fra den 18. til 20. oktober 2006 på, , har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 18. oktober 2006, at i aftenvagten fik lagt en ny dropadgang (venflon) i venstre fod, idet ernæringen kl. 15.45 var løbet ud i underhuden på højre hånd (venflon gik subkutant). En læge tilså derfor s højre arm.

Nævnet kan oplyse, at en venflon er en meget tynd plastik nål som placeres i en vene (blodåre der fører blod mod hjertet), hvorigennem der kan indgives væske og ernæring.

Videre kan nævnet oplyse, at det kan være vanskeligt at anlægge venflon på et spædbarn, og at blodårerne på ydersiden af fødderne er velegnet til dette, idet blodårerne normalt er relativt let tilgængelige.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at det må anses som en hændelig komplikation, at et korrekt anlagt venflon går subkutant. Selvom venflonet herefter bliver fjernet, kan der efterfølgende komme rødme, ømhed og tegn på infektion svarende stedet.

Det er således nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at venflonet blev lagt i s fod.

Det fremgår af klagen, at s venflon ikke blev tilstrækkeligt observeret i perioden fra den 18. til den 20. oktober 2006.

Nævnet kan oplyse, at observation og skiftning af et anlagt venflon almindeligvis ikke er en lægelig opgave, men indgår som en naturlig del af sygeplejerskernes ansvarsområde på grund af den hyppigere patientkontakt, og fordi sygeplejerskerne står for opsætning af infusionsvæske og ernæring, samt ofte også for indgift af intravenøs medicin. Såfremt der er tegn på komplikationer med et anlagt venflon, kontakter sygeplejerskerne en læge.

Det fremgår af plejeplanen den 18. oktober 2007, at s venflon skulle tilses én gang i hver vagt med henblik på at observere, om der var antydning til begyndende infektion.

I plejeplanen er det noteret, at venflonet i foden blev tilset i dagvagten og nattevagten den 19. oktober 2006, samt i dag-, aften- og nattevagten den 20. oktober 2006.

Af sygeplejejournalen den 19. oktober 2006 fremgår det, at venflonet i aftenvagten var i orden.

Den 20. oktober 2006 fremgår det af sygeplejejournalen, at venflonet blev observeret af dagvagten, som fandt, at indstiksstedet var reaktionsløst, og at venflonet fungerede fint.

I aftenvagten den 20. oktober 2006 kl. 18.00 fremgår det af sygeplejejournalen, at ernæringen var løbet ind under huden (subkutant), og at venflonet derfor blev fjernet (seponeret). Videre fremgår det, at s venstre fod og underben til midt på låret var meget hævet (ødematøst), og at huden ved indstiksstedet bar tegn på vævsdød (hvid nekrose), samt at der perifert var violet misfarvning.

Endvidere fremgår det af sygeplejejournalen, at s venstre ben blev hævet (eleveres), og at en læge blev tilkaldt, samt at der blev bedt om plastikkirurgisk tilsyn.

Det fremgår af sygeplejerske Bs udtalelse til sagen, at hun tilså s venflon i dagene inden den 20. oktober 2006, samt at det var hende, der opdagede, at s venflon den 20. oktober 2006 var løbet ind under huden.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske B reagerede relevant, da hun opdagede, at s venflon var gået subkutant den 20. oktober 2006, idet hun stoppede den parenterale ernæring, fjernede venflonen, eleverede s ben, og tilkaldte den for behandlingen ansvarlige læge.

Nævnet har bemærket, at det ikke fremgår af sygeplejejournalen, at s venflon blev observeret i nattevagten mellem den 18. og den 19. oktober 2006, men ellers er observation af venflon dokumenteret mindst en gang i hver vagt.

Sygeplejerske A har udtalt til sagen, at årsagen til den manglende dokumentation vedrørende observationen i nattevagten mellem den 18. og 19. oktober 2006 enten kan være, at kanylen blev lagt sent i aftenvagten den 18. oktober 2006 eller tidligt i nattevagten den 19. oktober 2006, og at sygeplejerskerne observerede og sikrede at venflonet fungerede i forbindelse med anlæggelsen af dette.

Nævnet kan oplyse, at i tilfælde, hvor et venflon går subkutant, og hvor den indgivne væske derfor fordeler sig i underhuden, er der en betydelig risiko for infektion af det implicerede vævsområde. Hos nyfødte børn er det almindelig kendt, at underhuden ikke kan opsluge samme mængde væske som hos større børn/voksne.

Det er således nævnets opfattelse, at hvis der indgives ernæring igennem venflon, skal plejepersonalet være opmærksomt på, at dette udgør en særlig risiko for at forvolde vævsskade og infektion.

Endelig er det nævnets opfattelse, at en venflon hos børn skal observeres hyppigere end hos voksne, og at der ved en venflon hos nyfødte, hvor der indgives ernæring, derfor bør ske observation hver 2. – 3. time.

Det fremgår af sygeplejerske A og sygeplejerske C’s udtalelse til sagen, at der i afdelingen ikke er nedskrevne procedurer for observation af venflon.

Sygeplejerske B har ligeledes udtalt til sagen, at der ikke på afdelingen under s indlæggelse var en vejledning for, hvor ofte i.v. adgange skulle tilses, samt at den sædvanlige praksis var, at dette skulle ske ca. en gang per vagt.


Nævnet har på den baggrund lagt til grund, at praksis i børneafdelingen, , i perioden fra den 18. til den 20. oktober, hvor var indlagt, var, at venflon på et spædbarn blev observeret en gang i hver vagt.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske A, som den ansvarshavende sygeplejerske i afdelingen, burde havde sikret, at der i afdelingen var en instruks vedrørende observation af venflon hos spædbørn, som foreskrev, at venflon blev observeret hver 2. – 3. timer.

Nævner finder herefter, at sygeplejerske A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin instruktion af observation af venflon hos spædbørn i perioden fra den 18. til den 20. oktober 2006, hvor blev behandlet på børneafdelingen, .

Efter en samlet vurdering af det i sygeplejejournalen, plejeplanen og udtalelserne anførte, finder nævnet endvidere, at de sygeplejersker, der var involveret i plejen af i perioden fra den 18. til den 20. oktober 2006, ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres observation af s venflon, idet de foretog observationen i overensstemmelse med anvisningen i plejeplanen den 18. oktober 2006, som svarede til afdelingens udskrevne procedure.