Klage over ledelsesansvar i forbindelse med vakance af overordnet sygeplejeledelse

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere adm. overlæge <****> for hans behandling af <****> den 23., den 24. og den 27. august 2006 samt 7. september 2006, på Rehabiliteringscenter <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 7. september 2006 på Rehabiliteringscenter <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

blev den 24. juli 2006 akut indlagt på Sygehus 1 på grund af status epilepticus (langvarigt voldsomt epilepsianfald). Det fremgår af journalen, at hun forud for indlæggelsen i januar 2006 havde fået behandlet en metastaserende brystkræft i venstre side, dels med kemoterapi og dels med kirurgi og postoperativ strålebehandling.

Ved CT-scanning af hjernen blev konstateret en højresidig svulst på ørenerven, ligesom MR-scanning af hjernen viste følger efter tidligere multiinfarkt, foruden et aneurisme (udposning) på en af hjernens store arterier.

Det var forud for den akutte indlæggelse på Sygehus 1 besluttet, at man ikke fandt grund til kirurgisk intervention på grund af aneurismet, og at svulsten på ørenerven ikke krævede kirurgisk indgreb.

Ved indlæggelsen havde næsten mistet hørelsen totalt, ligesom man under indlæggelsen på Sygehus 1 påviste for lavt stofskifte. For dette blev der iværksat behandling med tablet Eltroxin (stofskiftehormon).

Ved indlæggelsen på Rehabiliteringscenter den 15. august 2006, var klar men vanskelig kontaktbar på grund af sin døvhed.

Under s ophold på Rehabiliteringscenter i perioden fra den 15. august til den 12. september 2006, havde hun fire faldepisoder: Den 23. august 2006 faldt hun under et toiletbesøg, den 24. august 2006 faldt hun ud af sin kørestol på gaden, den 27. august 2006 faldt hun på stuen på ny, fordi hun angivelig havde glemt at låse kørestolen og endelig den 7. september 2006 faldt hun ud af sengen og kom herved så slemt til skade, at hun måtte bringes til skadestuen på Sygehus 2.

Ved den sidste faldepisode pådrog sig et perforerende sår i overlæben foruden en lille flænge over næsen. Efter at være blevet syet blev hun sendt tilbage til Rehabiliteringscenter .

blev udskrevet fra Rehabiliteringscenter til hjemmet i den 12. september 2006.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At i perioden fra den 23. august til den 25. september 2006 ikke modtog korrekt behandling

har herved anført, at faldt fire gange i perioden, og at hun blev overført til skadestuen.

Nævnets afgørelse af klagen

Adm. overlæge , Rehabiliteringscenter har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 23., 24. og den 27. august og den 7. september 2006, men det havde været hensigtsmæssigt, om han havde iværksat tiltag med henblik på at forebygge fald, eksempelvis muligheder for tilkald, faste kontakt tider, samt periodevis kortvarigt fast vagt, specielt i døgnet efter de to faldepisoder den 23. august 2006

Sygeplejerske har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 7. september 2007.

Begrundelse

Det fremgår af sygeplejekardex den 23. august 2006, at faldt på toilettet klokken 5.30, og blev hjulpet op af 2 personer. Det fremgår videre, at også faldt om aftenen, da hun ville gå i seng, og hun blev opfordret til at ringe efter hjælp senere på aftenen og om natten.

Af sygeplejekardex den 24. august 2006 fremgår det, at faldt ud af kørestolen under en tur i byen, hvor hun havde gemt en cigaret under trøjen og pludselig ville rejse sig for at få fat i den. Om aftenen er det anført i sygeplejekardex, at hun følte sig forladt, da personalet aldrig kom ned til hende, og det blev anført at hun havde brug for kontakt med personalet, herunder tid og et roligt personale, og at korte kontakter ikke var nok.

Af journalen den 25. august 2006 fremgår det i forbindelse med hjemmebesøg, at gik om i hjemmet ved hjælp af gangrollator, samt at det måtte forventes at hun havde behov for kørestol til udendørs brug. Herudover er det anført, at hun på grund af balanceproblemer både statisk og dynamisk (i henholdsvis stillestående tilstand, og under bevægelse) skulle følges ved gang med rollator.

Den 27. august 2006 fremgår det af sygeplejekardex, at var faldet på stuen, da hun ikke havde fået låst kørestolen.

Det er nævnets opfattelse, at i den anførte periode i stigende grad var faldtruet, dels grundet hendes fysiske tilstand, dels grundet hendes mentale tilstand.

Det fremgår af adm. overlæge s udtalelse modtaget den 26. februar 2008, at der på tidspunktet for episoden ikke var ansat nogen oversygeplejerske.

På denne baggrund er det nævnets opfattelse, at adm. overlæge havde det overordnede ansvar for dette.

Nævnet finder dog, at adm. overlæge ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard, men det havde været hensigtsmæssigt, om der var iværksat tiltag med henblik på at forebygge fald, eksempelvis ved muligheder for tilkald, faste kontakt tider, samt periodevis kortvarigt fast vagt, specielt i døgnet efter de 2 faldepisoder den 23. august 2006.

Det fremgår af såvel sygeplejekardex som af sygeplejerske s udtalelser, at hun den 7. september 2006 bemærkede, at sad udenfor stuen sammen med familien. Da hun fik aftensmad, sad hun selv på sengekanten og holdt balancen, ligesom sygeplejersken anfører, at hun kunne gå til toilettet med følge. Sygeplejersken anfører videre, at ofte ikke ønskede sengehesten slået op, og på baggrund af sine observationer den 7. september 2006, overvejede sygeplejersken ikke at slå sengehesten op.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske har foretaget en relevant vurdering, idet en sådan vurdering altid bør tage udgangspunkt i patientens ønske, i det omfang det er fagligt forsvarligt. I vurderingen bør selvfølgelig indgå de tidligere anførte faldepisoder, men da ingen af disse var fra seng, er det nævnets vurdering, at disse ikke kan begrunde, at ikke skulle kunne komme ind og ud af en seng.

På denne baggrund finder nævnet, at sygeplejerske ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse, at blev fundet liggende på gulvet med ansigtet nedad mod gulvet, blødende fra næse og mund. Sygeplejersker kontaktede et transportfirma med henblik på overflytning til Sygehus 2. var vågnet lidt op, da transportfirmaet ankom.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 7. september 2006, at s blodtryk var 146/48, puls var 79 og pupillerne var lige store. Hun havde samtidig en regelmæssigt og upåvirket respiration, og hun fik lagt is på hævelsen.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske har foretaget en relevant observation af s tilstand forud for overflytningen, og at denne ikke giver anledning til at foranstalte en ledsaget transport.

Nævnet kan oplyse, at en ledsaget transport almindeligvis ikke iværksættes, hvis patienten er det man kalder ABC stabil. Det vil sige har frie luftveje, normal respiration og normalt kredsløb, hvilket de foretagne observationer viste var tilfældet.

På denne baggrund finder nævnet, at sygeplejerske ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 7. september 2006.

Det fremgår af journalen den 12. september 2006, at adm. overlæge havde en samtale med s ægtefællen inden udskrivelsen, og var blevet mere vågen og rolig.

Det er nævnets opfattelse, at der ikke var tegn på akut behov for behandling i forbindelse med transporten.

På denne baggrund finder nævnet, at adm. overlæge ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 12. september 2006.