Klage over at misdannelse i hjertet hos foster ikke blev erkendt ved scanning.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes behandling af den 31. oktober 2006 på obstetrisk afdeling, , jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Sagsnummer:

0974209

Offentliggørelsesdato:

20. maj 2009

Juridisk tema:

Identifikation, mærkning

Faggruppe:

Sygeplejersker

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 31. oktober 2006 på obstetrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb


som var i graviditetsuge 19 fik den 31. oktober 2006 foretaget en misdannelsesscanning af sygeplejerske på obstetrisk afdeling, .

Misdannelsesscanningen blev beskrevet som normal med et normalt 3 og 4-kammerbillede.

Efter fødslen den 7. april 2007 var s søn i dårlig trivsel, og han blev den 30. juli 2007 indlagt på børneafdelingen til udredning.

På børneafdelingen påviste en hjerteundersøgelse, at var født med misdannelse af de store hjertekar samt hul i hjertet. blev opereret for sin misdannelse den 14. august 2007, men døde af hjertestop 6 dage senere.

Klagen


Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af den læge eller jordemoder, der foretog misdannelsesskanning den 31. oktober 2006 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, .

Det er hertil oplyst, at den læge eller jordemoder, der foretog skanningen, overså, at fosteret havde en kompleks hjertefejl, hvor lungepulsåren og kropspulsåren begge udgik fra højre hjertekammer, hovedpulsårerne var byttet om og der var et stort hul mellem hjertekamrene.

Nævnets afgørelse af klagen


Sygeplejerske har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 31. oktober 2006 på obstetrisk afdeling, .

Begrundelse


Patientklagenævnet kan oplyse, at gravide i Danmark i omkring midten af graviditeten ved en graviditetslængde på 19-20 uger tilbydes en gennemscanning – en såkaldt misdannelsesscanning. Denne scanning udføres normalt af specialuddannet personale, det kan være læger, men er meget ofte sygeplejersker eller jordemødre. De personer, der udfører de pågældende scanninger, har gennemgået en speciel praktisk uddannelse i ultralydsscanning med henblik på påvisning af misdannelser hos barnet.

Det fremgår af scanningsjournalen den 31. oktober 2006, at var i graviditetsuge 19, og at der blev foretaget en normal gennemscanning af barnet. Det fremgår videre, at der blev fundet et normalt 4-kammerbillede, at de store arterier også blev undersøgt og skønnet normale, at der fandtes et normalt 3-kar-billede og desuden normal afgang af de store kar.

Det er herefter Patientklagenævnets opfattelse, at misdannelsesscanningen blev udført i overensstemmelse med almindeligt anerkendt faglig standard, idet der blev foretaget en systematisk gennemscanning af barnet med beskrivelse af alle fund.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med almindeligt anerkendt faglig standard, at en scanning ved en graviditetslængde på 19 uger blev udført af en sygeplejerske.

Nævnet kan oplyse, at det er kendt, at man ved misdannelsesscanning finder ca. mellem 3/4 og 4/5 af alle misdannelser, mens altså ca. 1/4 til 1/5 ikke bliver erkendt. Dette skyldes, at huller i hjerteskillevæggen (VSD) er meget svære at påvise, og at der kan være svære hjertemisdannelser til trods for, at man finder et normalt 4-kammerbillede af hjertet.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 31. oktober 2006 på obstetrisk afdeling, .