Klage over utilstrækkelig sondeernæring og manglende information under terminal pleje

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hendes behandling af i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008 på Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans indhentelse af informeret samtykke fra i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008 på Sygehus 1, jf. sundhedslovens § 15, jf. § 16.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008 på Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Sagsnummer:

0975224

Offentliggørelsesdato:

20. september 2009

Juridisk tema:

Information og samtykke

Speciale:

Anæstesiologi/intensiv, Intern medicin

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hendes behandling af <****> i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008 på Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans indhentelse af informeret samtykke fra <****> i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008 på Sygehus 1, jf. sundhedslovens § 15, jf. § 16.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008 på Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb


blev overført fra neurologisk afdeling, Sygehus 2, til Sygehus 1 i til terminal pleje og behandling på grund af amyotrofisk lateral sclerose (ALS) den 1. oktober 2007 og var indlagt til sin død den 1. januar 2008. Han kunne ikke klare sig i hjemmet længere, der var tiltagende sekretproblemer, og han blev forpustet ved anstrengelse. Han var i stand til at gå rundt på stuen og selv klare toiletbesøg. Der havde desuden været diarré gennem flere måneder. Han blev ernæret med 2000 ml sondemad pr. døgn i en ernæringssonde direkte gennem bugvæggen til mavesækken.

fortsatte med at få den medicin, han havde fået på neurologisk afdeling, Sygehus 2, og fik herudover penicillin. Der blev ordineret injektion Morfin 2,5 til 5-10 mg ved behov, injektion Dormicum 1-2-3-4-5 mg ved behov og injektion Robinul 0,2 mg ved behov. Der blev desuden ordineret 1500-2000 ml sondemad pr. døgn samt 1000 ml klar væske.

Den 3. oktober 2007 blev der ifølge journalen ordineret 2 stk. Scopoderm plastre svarende til 2 mg Scopoderm over 72 timer, da var generet af slim, specielt om natten.

Den 4. oktober 2007 blev det noteret i journalen af overlæge A, at der var vedvarende diarré og slimproblemer. var selv interesseret i at få mindsket mængden af sondemad, og der blev ordineret max. 1000 ml sondemad pr. døgn. Samtidig blev det aftalt, at han skulle have en lille dosis Dormicum for angst i forbindelse med hoste og opkast.

Ifølge sygeplejerskernes 1. Resume den 7. oktober 2007 havde en af sønnerne givet udtryk for, at hjemme havde været ked af sondemad. Der var givet 300 ml sondemad den 5. oktober, 0 ml den 6. oktober og 500 ml den 7. oktober 2007, da havde ønsket det sådan. Herefter blev der givet 1000 ml sondeernæring pr. døgn.

Den 8. oktober 2007 blev det noteret i journalen, at ’s diarré var aftaget, og der var mere normal afføring.

Den 9. oktober 2007 blev der ordineret Dormicum 0,5 mg pr. time i en pumpe i underhuden, hver nat fra kl. 24.00 til kl. 6.00 (senere var det fra kl. 24.00 til kl. 4.00), og det blev de efterfølgende dage noteret i journalen og plejeplanen, at sov godt om natten.

Den 23. oktober 2007 vurderede overlæge B, at vejrtrækningen langsomt blev ringere og havde episoder, hvor han havde åndenød. Der blev forsøgsvis ordineret Røde dråber 2-5 dr. ved behov, som han dog i første omgang var bekymret for at prøve, hvorfor han først den 27. oktober 2007 fik behandling med disse, som viste sig at have en meget god virkning.

Den 3. december 2007 var blevet tiltagende svag, men kunne stadig rejse sig fra stolen og klare toiletbesøg. Han var fortsat fuldt tilfreds med den medicinske behandling i form at natpumpe med Dormicum 2 mg på 4 timer. Han havde flere gange fået Røde dråber med god lindring.

Den 12. december 2007 blev det noteret i journalen, at havde følt sig alment dårlig de sidste dage med tiltagende vejrtrækningsbesvær. Hans hustru havde udtrykt utryghed ved behandlingen, hvorimod udtrykte fuld tilfredshed med sin behandling.

I den følgende periode var der udtalt åndenød i hvile, og der blev flere gange givet injektion Morfin med hurtig lindrende virkning.

Den 27. december 2007 var der enighed mellem overlæge A og og hans hustru, om at der skulle opsættes en pumpe med en lille dosis Morfin 5 mg pr. døgn og Dormicum 5 mg pr. døgn. Dormicum pumpen om natten blev erstattet af en injektion af 2 mg Dormicum kl. 24.00.

Den 29. december 2007 blev der ændret i forholdet imellem medicinen, og den 30. december blev sondeernæringen reduceret til 500 ml pr. døgn samt vand.

døde den 1. januar 2008.


Klagen


Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 i fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008.

Det er herved anført, at ikke modtog en tilstrækkelig information om konsekvenserne af den givne medicin, og at han ikke fik tilstrækkelig sondeernæring, hvilket medførte dehydrering. Det er endvidere anført, at der blev givet både Morfin og Dormicum på trods af, at han frabad sig behandlingen.

Nævnets afgørelse af klagen


Overlæge A har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008 på Sygehus 1.

Overlæge B har ikke overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16 ved sin indhentelse af informeret samtykke fra i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008 på Sygehus 1.

Overlæge B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008 på Sygehus 1.

Begrundelse


Det fremgår af journalen den 1. oktober 2007, at blev overført fra neurologisk afdeling, Sygehus 2, til Sygehus 1 med henblik på terminal pleje og behandling for amyotrofisk lateral sclerose (ALS). Han kunne ikke længere klare sig i hjemmet, idet der var tiltagende problemer med sekretophobning og vejrtrækningsbesvær. Han blev ernæret gennem en sonde og var ved indlæggelsen i behandling med 2000 ml pr. døgn. Han var meget afklaret med sin sygdom og prognose, og han havde fravalgt sig respiratorbehandling og ønskede blot lindrende medicinsk behandling, som blandt andet var injektion morfin (smertestillende) og injektion Dormicum (beroligende medicin) givet i underhuden efter behov. Derudover fik han injektion Robinul (mod sekretophobning). Overlæge B ordinerede desuden 1500-2000 ml sondemad givet over 24 timer samt 1000 ml klar væske givet over 4 timer – begge givet gennem PEG-sonden.

Ifølge journalen den 3. oktober 2007 vurderede overlæge B, at som forventet var generet af slim, specielt om natten, og han ordinerede derfor Scopoderm.

Ifølge journalen den 4. oktober 2007 reducerede overlæge A mængden af sondemad på grund af vedvarende diarré, hvilket selv var interesseret i. Der blev desuden talt om at anlægge en kanyle under huden til at give beroligende (Dormicum), da han indimellem blev urolig/angst i forbindelse med hoste og opkast. Derudover oplyste han, at han var glad for at være på Sygehus 1.

Samme dag bad overlæge A ifølge journalen om at få fremskaffet laboratorietal og røntgenundersøgelse af thorax foretaget på Sygehus 2.

Ifølge journalen den 5. oktober 2007 vurderede overlæge A, at blodprøverne var upåfaldende. Der blev desuden fortsat forsøgt at finde den rette dosering af Dormicum, idet ½-1 mg var uden effekt.

Den 8. oktober 2007 var s tale blevet tiltagende dårligere, hvilket han selv havde bemærket. Desuden havde han tiltagende kraftnedsættelse og mere dyspnø ved blot nogle få skridt. Han kunne dog stadig rejse sig fra stolen og stå alene. Overlæge B vurderede, at han havde pæne farver, og der var intet tegn på iltmangel (cyanose) eller forhøjet iltniveau. Han vurderede desuden, at s diarré var aftaget efter reduktionen af sondemad, så afføringen nu mere lignede normal afføring. Han havde desuden været urolig om natten og havde derfor fået 1-1,5 mg Dormicum samt 5 mg Morfin og 1-2 mg Serenase (kvalmestillende), uden at respirationen var slået ud. Overlæge B vurderede, at der kunne fortsættes med dette.

Samme dag blev der holdt en statussamtale med og hans familie, hvor overlæge B deltog. s tilstand og udvikling samt medicinering blev gennemgået, og der blev blandt andet talt om mulige årsager til, at han havde haft nogle dage, hvor han havde været forvirret, og det blev aftalt, at det var vigtigt at give tynde væsker i PEG-sonden, hvis sondemaden af en eller anden årsag blev reduceret. Det blev desuden aftalt at informere hans hustru og øvrige familie om overvejelserne omkring behandlingen. Der blev desuden talt om muligheden for at give ham en rolig søvn, og at der var tale om en balancegang på grund af den nedsatte muskelkraft, men der kunne gives Dormicum og eventuelt gentage dette i løbet af natten. Der blev desuden talt om muligheden for en natpumpe.

Ifølge journalen den 9. oktober 2007 besluttede overlæge B at opsætte en pumpe med Dormicum, således at kunne sove om natten. Pumpen skulle opsættes ca. kl. 24 og stoppes kl. 6 med en dosis på 0,5 mg pr. time.

Ifølge journalen den 10. oktober 2007 havde sovet godt på pumpen med Dormicum.

Den 17. oktober 2007 vurderede overlæge B ifølge journalen, at natpumpen fungerede fint, og s tale var blevet bedre. Han udtrykte sammen med sin hustru tilfredshed med behandlingen.

Ifølge journalen den 22. oktober 2007 havde overlæge B en lang snak med , som havde det dårligere og følte, at det var svært at trække vejret. Desuden mislykkedes alle forsøg på at synke spyt, og han havde ingen mulighed for at hoste sekret fra lungerne. Der blev talt om mulighederne for behandling, og han fastholdt, at han ikke ønskede respirationsbehandling. Han udtrykte tilfredshed med samtalen, og der blev ikke foretaget ændringer i ordinationerne.

Den 23. oktober 2007 følte ifølge journalen, at hans vejrtrækning blev stadig ringere, og der var episoder med dyspnø. Overlæge B ordinerede forsøgsvis ”røde dråber” (morfin) ved behov, men der var usikkerhed om den gavnlige virkning heraf.

Ifølge journalen den 24. oktober 2007 havde overlæge B en lang samtale med og hans hustru, og der var stadig enighed om, at der ikke skulle gives respirationsbehandling.

Den 27. oktober 2007 blev der noteret i sygeplejejournalen, at igen havde haft åndenød, og at han godt ville prøve de ”røde dråber”. Disse viste sig at have en meget god virkning.

Den 28. oktober 2007 fremgår det af sygeplejerskens 2. Resume, at var ulykkelig over, at han og hustruen var uenige i behandlingen. Han ønskede en samtale for at få støtte til at klargøre for familien, at han havde brug for hjælp, når han havde åndenød.

Den 29. oktober 2007 blev der ifølge referatet afholdt et 45 minutter langt møde med , hans hustru, en søn, overlæge B og kontaktsygeplejersken. Hustruen mente, at Sygehus 1 forværrede s situation, hvorimod han selv følte sig tryg ved at være der. Overlæge B forklarede, at både Dormicum og Morfin blev givet i doser, der på ingen måde forværrede tilstanden, og han havde gentaget det flere gange. Desuden blev det oplyst, at der kunne blive tale om tilvænning, således at der skulle gives større dosis for at opnå samme effekt, men at ingen af lægemidlerne i de givne doser ophobede sig i organismen. Sønnen havde udtrykt tilfredshed med at vide, at medicinen ikke fremskyndede s død.

Den 26. november 2007 blev der igen afholdt et møde med , hans hustru, begge sønner, overlæge B, kontaktsygeplejersken og souschefen for Sygehus 1. Souschefen var med til mødet for at gøre det klart, at det blev vurderet, at Sygehus 1 var det rette sted for , hvis han ønskede at blive der. udtrykte, at han var tryg og meget glad for at være på Sygehus 1 og ikke ønskede andet. Der var enighed om, at hans tilstand langsomt var blevet forværret. Overlæge B gennemgik medicinen, som stort set var uændret og forklarede, at medicinen ikke var skyld i forværringen, men at det skyldtes forværring i sygdommen. s hustru udtrykte accept af, at hospicet styrede medicinen.

Ifølge journalen den 3. december 2007 var blevet tiltagende svagere, og der blev afholdt en samtale mellem ham og overlæge B vedrørende den palliative behandling med blandt andet Dormicum på pumpe og ”røde dråber”, som gav en god lindring. udtrykte forståelse for, at spørgsmålet om medicineringen var et forhold mellem ham, lægen og plejepersonalet. Der blev ikke ændret i ordinationerne.

Den 12. december 2007 udtrykte s hustru, at hun følte sig utryg ved den behandling, som han fik. Overlæge B forklarede, at behandlingen blev styret af hospicet, og at udtrykte tilfredshed med behandlingen.

Den 18. december 2007 var der endnu et møde med , hans hustru og begge sønner samt overlæge B og kontaktsygeplejersken. ønskede en forklaring på, hvorfor pumpen med Dormicum blev sat op allerede kl. 21.30. Kontaktsygeplejersken forklarede, at den havde været sat op tidligere de aftener, hvor havde vejrtrækningsproblemer. Da han ønskede at prøve, hvordan nætterne var uden Dormicum pumpe, blev det aftalt at holde en pause i 2 nætter. Hans hustru var stadig uenig i, at han skulle have Røde dråber og Dormicum, og hun gav udtryk for, at han fik for lidt ernæring. Overlæge B forklarede, at både Dormicum og Morfin blev givet i doser, der på ingen måde forværrede tilstanden, og at sondeernæringen på 1000 ml foruden vand var sat ned fra 2000 ml på grund af hans diarré gennem måneder, og at en større mængde sondeernæring kunne give en øget mængde sekret.

Den 19. december blev det noteret i journalen, at alligevel ikke ønskede pause fra Dormicum pumpen og havde bedt om den, da han ikke kunne sove.

De følgende dage fik ifølge journalen det tiltagende ringere, og han gav klart udtryk for, at han fravalgte respiratorbehandling. Han havde efterhånden tiltagende svært ved at tale og havde flere episoder med åndenød. Han blev lindret med ”røde dråber” og morfin givet i underhuden.

Den 27. december 2007 havde overlæge A atter en samtale med og hans hustru og 2 sønner, hvor den palliative behandling blev diskuteret og ændret i henhold til hans ønske. Han var i øvrigt interesseret i at stoppe med Fortimel (proteindrik), men ville gerne fortsætte med sondeernæring.

Ifølge journalen den 29. december 2007 følte sig medicinpåvirket, og der blev derfor ændret i den beroligende og smertestillende medicin. Den 30. december 2007 blev sondeernæringen reduceret til 500 ml i døgnet samt væske, og den palliative behandling med Morfinpumpe fortsatte.

Ifølge journalen døde den 1. januar 2008.

Nævnet kan oplyse, at amyotrofisk lateral sclerose (ALS) er en sygdom, hvor nervecellerne i den forreste del af rygmarven og hjernebarken langsomt går til grunde. Dette viser sig som en fremadskridende dødelig sygdom, hvor flere og flere af kroppens muskler bliver lammede, og især vejrtrækningen vil blive påvirket. Der findes ingen helbredende behandling.

Det fremgår af journalen, at var fuldt orienteret om sin sygdom og blot ønskede lindrende behandling. Vedrørende den palliative behandling blev han ifølge journalen løbende behandlet med smertestillende og beroligende medicin, som blev justeret i henhold til hans ønske. Under hele forløbet var der jævnligt samtaler både med , hans hustru og sønner, og han udtrykte desuden, at han var ked af, at der var uoverensstemmelser mellem ham og hans hustru vedrørende behandlingen.

Ifølge journalen blev der givet information til om den medicinske behandling og denne blev diskuteret med såvel ham selv og hans familie, hvilket fremgår af journalen den 8., 11., 17., 22., 23., og 29. oktober samt den 27. november og den 3., 12., 18., 24. og 27. december 2007. Han udtrykte flere gange i forløbet tilfredshed med behandlingen.

Det er på den baggrund nævnets vurdering, at overlæge Bs information til om medicineringen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge B har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin indhentelse af informeret samtykke fra i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008.

Det fremgår af journalen, at havde fået stillet den endelige diagnose i sommeren 2006, og han havde på et tidspunkt i forløbet fravalgt muligheden for mere ”invasiv” respiratorbehandling med dertil hørende tracheostomi m.m.. Han var dog periodevis i behandling med både såkaldt CPAP (continous positive airway pressure) og BIPAP (bilevel positive airway pressure) (nattetid), der begge kan gennemføres uden at instrumentere luftvejen. Han blev igennem forløbet behandlet medicinsk for at reducere følelsen af kortåndethed (dyspnø) og den angst, som var forbundet hermed.

Ifølge journalen blev der anvendt blandt andet Morfin og midazolam (Dormicum) for at lindre s ubehag og angst. Sidstnævnte ofte via en pumpe ved nattetid.

Nævnet kan oplyse, at dette er en almindelig anerkendt metode, og som det fremgår ovenfor blev medicineringen løbende diskuteret med , og han blev informeret herom.

Det er på den baggrund nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge B ordinerede Morfin og midazolam (Dormicum) til i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008.

Det fremgår desuden af journalen, at ved indlæggelsen på Sygehus 1 var på fuld sondeernæring, men ret hurtigt blev man nødt til at reducere sondeernæringen, idet han fik diarré.

Nævnet kan oplyse, at diarré er en kendt bivirkning til sondeernæring.

Først blev sondeernæringen ifølge journalen den 4. oktober 2007 reduceret til 1000 ml senere til 500 ml. På et tidspunkt var ked af ernæringen og takkede nej til ernæring den 6. oktober 2007. Han blev på intet tidspunkt beskrevet som klinisk dehydreret, og han havde pæne diureser.

Nævnet kan oplyse, at 500 ml sondeernæring indeholder ca. 500 Kcal, og det er nævnets vurdering, at s faktiske energibehov under de givne omstændigheder har ligget på lidt mere end det dobbelte af den tilførte mængde.

Det fremgår dog af journalen, at dette var et bevidst valg, som var foretaget med s samtykke, for at undgå den ubehagelige diarré som en større mængde medførte. Supplementet med passende mængder af vand medførte, at han ikke på noget tidspunkt led af vandmangel (dehydrering).

Det er på den baggrund nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge B den 1. oktober 2007 ordinerede sondeernæring på 1500-2000 ml pr. døgn samt fortsatte den ændrede ordination på 1000 ml pr. døgn i perioden efter den 4. oktober 2007.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge B har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af og indhentelse af informeret samtykke fra i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008.

Det er desuden på den baggrund nævnets vurdering, at overlæge A har behandlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet medicin og ernæring blev justeret i henhold til hans ønske om palliativ behandling i den sidste tid i hans liv.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 1. oktober 2007 til den 1. januar 2008.