Klage over manglende lægelig advarsel mod at rejse til udlandet til patient med Morbus Crohn

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> i perioden fra den 16. december 2006 til den 12. marts 2007 på medicinsk afdeling, Sygehus 1, jf. lægelovens § 6 og autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge B for hendes behandling af <****> i perioden fra den 26. marts til den 1. april 2007 på medicinsk afdeling, Sygehus 2, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge C for hans behandling af <****> den 30. marts 2007 på medicinsk afdeling, Sygehus 2, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

havde gennem længere tid haft problemer med mavesmerter, og efter en omfattende udredning blev det i november 2006 konstateret, at mavesmerterne formodentlig skyldtes Morbus Crohn. Der blev herefter sendt henvisning til medicinsk afdeling, Sygehus 1.

Den 16. december 2006 blev der konstateret Crohn-forandringer i den sidste del af tyndtarmen samt i blindtarmen. Overlæge A ordinerede immunforsvarshæmmende medicinsk behandling.

Den 29. januar 2007 ændrede overlæge A den iværksatte behandling til Prednisolon, idet havde mavesmerter.

Den 12. marts 2007 henvendte sig på grund af mavesmerter til overlæge A. oplyste, at han skulle rejse på ferie til dagen efter. Overlæge A øgede den medicinske behandling med Prednisolon.

Den 22. marts 2007 kom hjem fra . Han havde haft vandtynde diareer under ferien.

Den 24. marts 2007 havde tiltagende mavesmerter og høj feber.

Den 26. marts 2007 blev indlagt akut på Sygehus 2, hvor man fandt ud af, at han havde adskillige leverbylder. Han blev sat i antibiotikabehandling, hvorefter feberen faldt, og han fik det bedre. Afdelingslæge B ordinerede blandt andet udredning for amøbesygdom.

Den 27. marts 2007 ordinerede afdelingslæge B, at der skulle tages en vævsprøve af en af leverbylderne.

Den 30. marts 2007 fremgår det af journalen, at vævsprøven ikke viste tegn på bakterievækst.

Den 30. marts 2007 blev overflyttet til en semi-intensiv sengeplads. Reservelæge C blev tilkaldt om natten for at foretage en vurdering af . Senere samme dag bestilte afdelingslæge B akut kirurgisk tilsyn med henblik på vurdering af s symptomer. Det blev vurderet, at der ikke var indikation for akut kirurgisk intervention.

Den 31. marts 2007 noterede afdelingslæge B, at der forsat var en tendens til en faldende mængde blodlegemer. var stærk suspekt for at have en udræneret, ukontrolleret byld i maveregionen. Han reagerede på den antibiotiske behandling. Der blev bestilt akut CT-scanning med kontrast. Der var uafklaret, tiltagende leverpåvirkning og faldende blodtryk.

Den 1. april 2007 havde tiltagende leverpåvirkning/leversvigt af uvis årsag med tilhørende bevidsthedssløring, og han blev overflyttet til Sygehus 3.

Den 3. april 2007 døde . Dødsårsagen var blodforgiftning med en sjælden multiresistent bakterie.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling af overlæge A, Sygehus 1, i perioden fra december 2006 til marts 2007.

Det er hertil oplyst, at overlæge A på baggrund af en formodning om Morbus Crohn startede behandling af med immunosuppressiv medicin og Prednisolon. Det er endvidere oplyst, at i marts 2007 henvendte sig til overlægen og beklagede sig over mavesmerter, samtidig med at han oplyste, at han skulle rejse til dagen efter, og at overlægen i denne forbindelse øgede s daglige dosis Prednisolon. Det er hertil anført, at s symptomer skyldtes amøber i tarmen. Det er endvidere anført, at overlægen burde have informeret om eventuelle risici ved rejsen til .

2. At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 2 i forbindelse med hans indlæggelse i perioden fra den 26. marts til den 1. april 2007.

Det er hertil oplyst, at Sygehus 3 kort efter s død fik svar på de prøver, som Sygehus 3 selv havde taget fra abscesserne, og at prøverne viste, at der var tale om en multiresistent bakterie, som forårsagede blodforgiftningen. Det er hertil anført, at lægerne på Sygehus 2 efter den første prøves bortkomst skulle have taget en ny prøve. Det er endvidere anført, at lægerne på Sygehus 2 burde have iværksat behandling for DIC.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 og autorisationslovens § 17 ved sin behandling af i perioden fra den 16. december 2006 til den 12. marts 2007 på medicinsk afdeling, Sygehus 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 16. december 2006, at havde fået foretaget en såkaldt kapselendoskopi tidligere på måneden på mistanke om Crohns sygdom, og overlæge A noterede, at der var forandringer forenelige med Crohns sygdom i den sidste del af tyndtarmen (terminale ileum) og i blindtarmen (coecum). blev informeret herom telefonisk, og han blev sat i behandling med Entocort 9 mg daglig og Imurel 150 mg daglig med hyppig kontrol af blodprøverne i ugerne efter, ligesom han fik en ambulant tid i slutningen af januar.

Det fremgår af journalen den 4. januar 2007, at fortsat havde mange hvide blodlegemer (neutrofile granulocytter) i blodet. Overlæge A bestilte en CT-scanning af maven samt en såkaldt leukocytskintigrafi med henblik på afklaring af, om der skulle være en byld, og blev informeret herom pr. brev.

Det fremgår af journalen den 24. januar 2007, at havde haft påvirkning af bugspytkirtlen (pancreas), som er en kendt bivirkning ved Imurel, og han fik det bedre, da han ophørte med denne behandling. skulle rejse til den følgende dag.

Ifølge journalen den 29. januar 2007 havde telefonisk kontakt med overlæge A på grund af fortsatte mavesmerter nedadtil i højre side, og da der ikke var effekt af den ordinerede Entocort på symptomerne fra maveregionen, blev denne behandling stoppet, og i stedet blev der givet Prednisolon 75 mg dagligt.

Nævnet kan oplyse, at Prednisolon er et lidt kraftigere virkende binyrebarkhormon end Entocort.

Ifølge journalen den 20. februar 2007 viste CT-scanning af maven vægfortykkelse svarende til coecum, men ingen bylder, og blev informeret herom pr. brev. Nogle dage senere forsøgte man at give Puri-Nethol i stedet for Imurel.

Det fremgår af journalen den 12. marts 2007, at ringede og oplyste, at han havde mavesmerter. Prednisolondosis var nu reduceret til 37,5 mg daglig, og han havde haft det godt på den højere dosis af Prednisolon. Der havde ikke været problemer med at indtage Puri-Nethol. skulle rejse til den følgende dag tidligt om morgenen, og overlæge A øgede derfor dosis til 50 mg daglig, ligesom fik en tid i ambulatoriet, når han var hjemme igen efter udlandsrejsen.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra overlæge A, at henvendte sig dagen før planlagt ferierejse og spurgte ikke på nogen måde, om det var forsvarligt, eller om han var forsikringsmæssigt dækket i forbindelse med udenlandsrejse. Overlæge A fik det klare indtryk, at det var altafgørende, at kunne foretage den planlagte rejse og udelukkende søgte hjælp for at dæmpe sygdomssymptomerne midlertidigt. Derfor foreslog overlægen midlertidig øgning af Prednisolondosis og opfølgning efter hjemkomsten. På det tidspunkt, hvor kontaktede overlæge A, var overlægen travlt optaget af endoskopiarbejde og fokuseret på dette.

Det er nævnets vurdering, at overlæge A lagde et undersøgelsesprogram og gav en behandling, der var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det er videre nævnets opfattelse, at afgørelsen af, hvorvidt der foreligger eventuelle risici i forbindelse med udenlandsrejse, alene ligger hos patienten og det forsikringsselskab, hvor patienten har købt en rejseforsikring. Det er hertil nævnets vurdering, at det ikke fremgår af journalen, at på noget tidspunkt diskuterede hensigtsmæssigheden i at rejse til med overlæge A. Der foreligger heller ikke oplysninger om, at på et tidligere tidspunkt end dagen forinden afrejsen oplyste overlæge A om, at han skulle til .

Nævnet finder herefter, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 16. december 2006 til den 12. marts 2007 på medicinsk afdeling, Sygehus 1.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Afdelingslæge B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af i perioden fra den 26. marts til den 1. april 2007 på medicinsk afdeling, Sygehus 2.

Reservelæge C, medicinsk afdeling, Sygehus 2, har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 30. marts 2007.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 26. marts 2007, at blev indlagt på Sygehus 2. Afdelingslæge B noterede, at var kommet hjem seks dage tidligere. Under opholdet i havde han haft vandtynd afføring et par gange i døgnet, og fire dage før indlæggelsen havde der været feber op til 40 grader. blev i første omgang indlagt på medicinsk afdeling, men derfra overflyttet til kirurgisk afdeling på mistanke om betændelse i galdeblæren (kolecystit). Da man havde afkræftet denne diagnose, var der medicinsk tilsyn ved afdelingslæge B, og herefter blev overflyttet til medicinsk afdeling den 27. marts 2007.

Ifølge journalen den 27. marts 2007 var ved overflyttelsen til medicinsk afdeling i antibiotisk behandling med såvel Metronidazol som Zinacef. Ultralydsundersøgelse havde vist forandringer (multiple leverabscesser) op til 2 cm i diameter i højre leverlap, og afdelingslæge B noterede, at man måtte undersøge for amøbesygdom. Under indlæggelsen fandt man ingen tegn på aktivitet af Crohns sygdom, hvorfor man anbefalede fortsat nedtrapning af Prednisolon.

Det fremgår af journalen den 28. marts 2007, at der blev foretaget CT-scanning af maven, der viste mange forandringer i leveren (multiple hyperdense, cystiske, lobulerende processer), mens tyndtarmen havde normal vægtykkelse, og blindtarmen kun havde let vægfortykkelse (Crohn-forandringer). var dog fortsat højfebril trods behandling med 3-stof-antibiotika (Ampicillin, Zinacef, Metronidazol).

Ifølge journalen den 30. marts 2007 havde 40,7 i feber om morgenen, og reservelæge C blev tilkaldt. Reservelægen vurderede, at den kliniske tilstand var uændret i forhold til tidligere, og at man afventede effekten af den iværksatte antibiotiske behandling.

Ifølge journalen var s tilstand de følgende dage svingende.

Det fremgår af journalen den 1. april 2007 kl. 14.30, at s leverfunktion var forværret, idet ALAT-værdien var steget til 4021, medens PP spontant var faldet til 0,22. Der var desuden fald i trombocyttal ned til en værdi på 28. var blevet tiltagende sløv, og man påbegyndte levercomaforebyggende behandling (coma profylakse), ligesom der blev taget kontakt til medicinsk afdeling, Sygehus 3, med henblik på overflyttelse. Fra Sygehus 3 meldte man tilbage, at man tolkede s tilstand som relateret til en underliggende infektion. Medicinsk afdeling blev kl. 18 koblet på sagen, og efter fornyet henvendelse til Sygehus 3 blev det besluttet, at kunne overflyttes dertil akut med intensiv ambulance og lægeledsagelse.

Nævnet kan oplyse, at man ved såkaldt trombocytsuspension giver en blodtransfusion med blodplader og plasma, men uden røde og hvide blodlegemer. Normalområdet for værdien af trombocytter ligger mellem 120 og 400.

Nævnet kan videre oplyse, at dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) eller defibrineringssyndrom er blødningssyndrom fremkaldt ved aktivering af koagulationsfaktorer og fibrinolytiske enzymer i blodet. DIC viser sig ved pludselig fremkomst af blødninger i huden (petekkier og sugillationer), siveblødning fra stikkanaler, blodtryksfald samt eventuelt åndedrætsbesvær, cerebral påvirkning og nyreinsufficiens. Som følge af øget forbrug ses faldende blodpladetal og fibrinogenværdier samt øgede mængder fibrinnedbrydningsprodukter i blodet. DIC optræder især i forbindelse med blodforgiftning (sepsis), hos i forvejen dårlige patienter, og ved fødselskomplikationer.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra afdelingslæge B, at den eneste effektive behandling mod DIC er identifikation og elimination af den udløsende årsag. Fra første kontakt med og i hele det efterfølgende forløb blev der arbejdet målrettet med afklaring af den udløsende årsag med cystepunktur og gentagen billeddiagnostik, og der blev arbejdet intenst med behandlingsmulighederne i samarbejde mellem infektionsmedicinere, abdominalkirurger, gastromedicinere samt mikrobiologer.

Det fremgår videre af afdelingslæge Bs udtalelse, at da trods behandling med bredspektret antibiotika var højfebril med manglende klinisk fremgang, flyttede afdelingslægen ham den 30. marts 2007 på semiintensivt afsnit med henblik på tæt observation af vitale værdier. På trods af intensiv behandling med antibiotika og væsketerapi udviklede først tegn til leversvigt med påvirket faktor II, VII og X og svært forhøjet ALAT og senere tiltagende DIC. Den 31. marts 2007 påbegyndtes Konakion-behandling. Under opholdet på Sygehus 2 var der på intet tidspunkt sivblødning eller anden blødning, og der blev derfor ikke givet trombocytkoncentrat.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra den ledende overlæge på medicinsk afdeling, at den 31. marts 2007 tydede blodprøver på, at havde udviklet DIC. Dette vurderedes at være udløst af s alvorlige infektionssygdom. Behandlingen af DIC er primært at sanere infektionen. Dette foregik med anvendelse af bredspektret antibiotisk behandling. Afdelingens læger har således iværksat behandling for DIC, men desværre virkede denne behandling ikke umiddelbart. I det foreliggende journalmateriale er der ikke tegn til, at havde andet end biokemiske tegn til DIC, idet der ikke var nogen kliniske tegn herpå.

Det er nævnets vurdering, at såvel reservelæge C som afdelingslæge B behandlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, herunder at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at afdelingslæge B ikke iværksatte yderligere behandling af eventuel DIC, idet der ikke var indikation herfor.

Nævnet finder således, at reservelæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. marts 2007 på medicinsk afdeling, Sygehus 2.

Nævnet finder videre, at afdelingslæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 26. marts til den 1. april 2007.