Klage over at det ikke fremgik af instruks, hvorvidt medicinstuderende selvstændigt kunne tage stilling til udskrivelse af patient.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere ledende overlæge A for udfærdigelse af instrukser gældende for medicinstuderende, som var gældende i april 2007 på medicinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge B for hans behandling af <****> den 14. og den 15. april 2007 på medicinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C for hans behandling af <****> den 15. april 2007 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge D for hans behandling af <****> den 16. april 2007 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge E for hans behandling af <****> den 20. april 2007 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

Den 14. april 2007 blev indlagt på medicinsk afdeling, . blev undersøgt af reservelæge B. Det blev besluttet at observere nogle timer, og ved forværring skulle der foretages et kirurgisk tilsyn.

Den 14. april 2007 om aftenen blev undersøgt af en medicinstuderende. Den medicinstuderende vurderede, at kunne blive udskrevet.

Den 15. april 2007 blev undersøgt af reservelæge B, som fandt tilstanden uændret, men på baggrund af den manglende fremgang blev der aftalt et kirurgisk tilsyn.

Senere den 15. april 2007 blev undersøgt af en reservelæge, der fandt tiltagende omfang af maven og klingende metalliske tarmlyde, men der var ikke tegn på bughindereaktion. Reservelægen aftalte med en kirurgisk læge, at der skulle foretages en CT-scanning af maveregionen.

Den 15. april 2007 blev indlagt på kirurgisk afdeling, , idet CT-scanningen af maveregionen havde vist moderat dilateret væskefyldte tyndtarme med en diameter på 3-3½ cm samt enkelte væskespejl. Maven blev fundet let opdrevet og spændt med let ømhed omkring navlen, men uden tegn på bughindereaktion. s sygdomsforløb blev konfereret med overlæge C, hvorefter blev indlagt med diagnosen tarmslyng i tyndtarmene. skulle faste og have anlagt sonde til mavesækken.

Den 15. april 2007 om aftenen blev undersøgt af overlæge C, som fandt tilsvarende forhold. Der kom ikke noget op i sonden fra mavesækken. Overlæge C vurderede, at fortsat skulle faste, og at det kunne ende med en operation, hvis tilstanden ikke spontant blev bedre. Overlæge C informerede og hans hustru om dette.

Den 16. april 2007 blev undersøgt af overlæge D. Overlæge D fandt ingen forklaring på s tarmslyngstilstand og bestilte en røntgenundersøgelse af tyndtarmspassagen.

Den 16. april 2007 blev undersøgt af en læge på grund af tiltagende smerter i forbindelse med kontrastindhældning. Lægen fandt ved undersøgelsen indikation for operation, hvilket blev informeret om.

Den 16. april 2007 blev opereret i fuld anæstesi. Der blev tømt 1700 ml tyndtarmsindhold til mavesækken, hvorfra det blev suget op.

Ved en undersøgelse den 17. april 2007 blev fundet velbefindende.

Den 18. april 2007 blev undersøgt af overlæge D, som fandt maven blød med normale tarmlyde.

Den 19. april 2007 blev undersøgt af overlæge D, som vurderede, at sandsynligvis kunne udskrives den følgende dag. Sonden til mavesækken blev seponeret.

Den 20. april 2007 blev undersøgt af overlæge E, som fandt, at tarmfunktionen var genetableret, og at såret var i orden. blev udskrevet med aftale om fjernelse af sting efter 10 dage hos egen læge, og han blev oplyst om at være forsigtig ved løft i de næste seks uger.

har i sin klage anført, at han om eftermiddagen på udskrivningsdagen måtte tilses af en ven og nabo, som var læge, hvor det blev konstateret, at der var begyndende betændelse i såret. Der blev ordineret kraftig penicillin, der strakte sig over tre uger, før betændelsen var under kontrol.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling af lægerne på medicinsk afdeling i forbindelse med tarmslyng.

Det er herved anført, at der gik næsten to døgn, før der blev foretaget en scanning af s mave.

2. At ikke modtog en korrekt behandling af overlæge C i forbindelse med tarmslyng.

Det er herved anført, at overlægen ikke tog initiativ til et operativt indgreb eller løbende lægelig overvågning, selvom diagnosen var kendt. Det er videre anført, at overlægen ikke sikrede sig, at den sonde, der blev ført ned i s mavesæk, var funktionsdygtig og gennemskyllet.

3. At ikke modtog en korrekt behandling af overlæge D i forbindelse med tarmslyng.

Det er herved anført, at overlægen straks burde have taget initiativ til et operativt indgreb. Overlægen burde desuden have sikret løbende lægelig overvågning af den konstaterede tarmslyng.

4. At ikke modtog en korrekt behandling af overlæge E i forbindelse med tarmslyng.

Det er herved anført, at overlægen udskrev , selvom han havde begyndende betændelse i operationssåret.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Ledende overlæge A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin udfærdigelse af instrukser gældende for medicinstuderende i april 2007 på medicinsk afdeling, .

Reservelæge B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 14. og 15. april 2007 på medicinsk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 14. april 2007, at blev indlagt på medicinsk afdeling, , hvor han blev undersøgt af reservelæge B. havde om natten haft smerter i bughulen (abdomen), og han havde efter aftale med en vagtlæge tidligt om morgenen taget noget smertestillende medicin, som kun virkede kortvarigt. havde i dagene op til indlæggelsen været i et motionscenter, hvor han havde lavet en del mavebøjningsøvelser. Derudover havde haft en vandig diaré omkring indlæggelsestidspunktet. Ved den objektive undersøgelse i forbindelse med indlæggelsen, blev abdomen beskrevet som værende flad, og der var ingen tarmrejsning/luftudvikling (meteorisme). Ved berøring (palpation) var abdomen en anelse spændt, men det blev vurderet, at ikke var peritoneal. Der var ømhed i en cirkel omkring navlen, og der blev ikke beskrevet slipømhed eller ømhed ved en perkussionsundersøgelse, ligesom der var normalt klingende tarmlyde. Reservelæge B indlagde til observation på mistanke om en infektion i tarmsystemet (gastroenteritis), og der blev taget en afføringsprøve (fæces) til dyrkning, ligesom også blev observeret for eventuel blodprop i hjertet.

Det fremgår videre af journalen den 14. april 2007, at om aftenen blev undersøgt af en medicinstuderende, som fandt, at hjerteenzymerne var normale. havde i øvrigt pæne blodprøver, og det blev vurderet, at der var tale om betændelse. Den medicinstuderende lagde op til, at kunne udskrives.

Nævnet har ved sin oplysning af sagen bemærket, at den person, som undersøgte den 14. april 2007 om aftenen på medicinsk afdeling, , på daværende tidspunkt var medicinstuderende.

Det følger af bekendtgørelse nr. 544 af 14. juni 2001 om persongrupper, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Patientklagenævns virksomhed, at det falder uden for nævnets kompetence at tage stilling til en medicinstuderende.

Nævnet kan herefter alene tage stilling til, om ledende overlæge A ved sin udfærdigelse af instruks af medicinstuderende, som var gældende på tidspunktet for behandlingen af , handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Ledende overlæge A har i sin udtalelse til sagen oplyst, at det som udgangspunkt var den ledende overlæge, som var ansvarlig for de medicinstuderende, men ansvaret var delegeret videre for så vidt angik vagtinstruksen.

Videre har ledende overlæge A i sin udtalelse til sagen oplyst, at der på medicinsk afdeling, , ikke var en instruks udelukkende for de medicinstuderende, men at de medicinstuderende fik tilsendt vagtskema samt materiale om information til nye læger om struktur og funktion for medicinsk afdeling, Lægefaglig uddannelsesprofil for medicinsk afdeling, , Forskningsprofil for medicinsk afdeling, , Uddannelsesprogrammet for turnuslæger og Specielle forhold vedrørende lægestuderende som lægevikar.

Af instruks ”Specielle forhold vedrørende lægestuderende ansat som lægevikar” fremgår det blandt andet, at en lægestuderende kan modtage og skrive journal på akutte og ikke akutte patienter. Alle patienter konfereres om diagnose, ordination af medicin og undersøgelser med mellemvagten eller bagvagten.

Nævnet har bemærket, at ”Visitation af akutte og subakutte patienter” blev revideret i oktober 2007, således at det indgik i instruksen, at en medicinstuderende kun måtte udskrive patienter, når der var et notat fra en autoriseret læge, som godkendte udskrivningsplanen.

Nævnet har lagt til grund, at der i april 2007 ikke forelå en instruks, som beskrev, hvorvidt en medicinstuderende selvstændigt kunne tage stilling til, om en patient kunne udskrives, idet ovenstående først var gældende fra oktober 2007.

Nævnet kan oplyse, at det af vejledning nr. 9269 af 20. maj 2005 om ansvarsforhold ved ansættelse af lægestuderende i lægevikariater fremgår, at instruksen skal have et sådan omfang og indhold, at den lægestuderende ikke på noget tidspunkt kan være i tvivl om bemyndigelsens omfang.

På det foreliggende grundlag er det nævnets vurdering, at instrukserne som var gældende den 14. april 2007 på medicinsk afdeling, , ikke var udfærdiget i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet de ikke indeholdt afsnit om, hvorvidt en medicinstuderende selvstændigt kunne tage stilling til, om en patient kunne udskrives.

Nævnet finder herefter, at ledende overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udfærdigelse af instrukser gældende for medicinstuderende, som var gældende i april 2007, på medicinsk afdeling, .

Videre fremgår det af journalen den 15. april 2007, at blev tilset af reservelæge B, som fandt s tilstand uforandret med diffuse smerter omkring navlen. På denne baggrund blev der taget kontakt til en kirurgisk mellemvagt, hvor der blev aftalt kirurgisk tilsyn samme dag. Dette blev informeret om og accepterede.

Nævnet kan oplyse, at en blodprop i hjertet kan give udstrålende smerter eller ømhed til abdomen.

Det er nævnets vurdering, at modtog en relevant behandling af reservelæge B den 14. og den 15. april 2007, idet blev indlagt på medicinsk afdeling til observation, hvor der samtidigt blev lavet et relevant udredningsprogram for abdominalsmerterne. Videre var det relevant, at kontakte kirurgisk afdeling, med henblik på kirurgisk tilsyn, idet s symptomer ikke var blevet bedre indenfor det seneste døgn.

Nævnet finder herefter, at reservelæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. og den 15. april 2007 på medicinsk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 2.- 4. klagepunkt

Overlæge C har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 15. april 2007 på kirurgisk afdeling, .

Overlæge D har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 16. april 2007 på kirurgisk afdeling, .

Overlæge E har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 20. april 2007 på kirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 15. april 2007, at var blevet overflyttet til kirurgisk afdeling, idet han blev undersøgt af en læge, som fandt tegn på tarmslyng, hvilket blev konfereret med overlæge C. blev herefter undersøgt af overlæge C, hvor det blandt andet blev konstateret, at sonden ingenting gav. Overlæge C vurderede CT-scanningen og fandt, at der var enkelte væskespejl i tyndtarmen og luft i tyktarmen og endetarmen. Det blev besluttet, at skulle have foretage en undersøgelse af bughulen, såfremt tilstanden ikke spontant blev bedre.

Nævnet kan oplyse, at en patient med påvist tarmslyng skal opereres, hvis der er feber, tyst abdomen, bughindeirritation (peritoneal reaktion) eller fæces lignende indhold i sonden. Årsagen til tarmslyng (ileus) bør så vidt muligt klarlægges før et indgreb, hvis ikke ovennævnte faktorer er til stede med tarmpassage eller indhældning i tyktarmen. Den bedste metode til afklaring af, om der foreligger tarmslyng, er ved en CT-scanning.

Nævnet har lagt til grund, at der ikke var noget at ophente i sonden i dagene før operationen, og at der i forbindelse med operationen blev malket tyndtarmsindhold tilbage mod mavesækken for at ophente 1700 ml under operationen, hvilket ikke stod i mavesækken. Derudover kastede op svarende til omkring 2500 ml i dagene efter operationen, men det kom også fra tyndtarmen.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant at anlægge sonden, og at der ikke umiddelbart var noget at ophente fra sonden, hvorfor det var relevant, at overlæge C ikke foretog sig yderligere i forhold til sonden.

Det er videre nævnets vurdering, at modtog en relevant behandling af overlæge C, idet tilstanden af tarmslyng ikke var komplet, da der var luft i tyktarmen. Overlæge C foretog videre en relevant ydre undersøgelse, hvor der ikke var tegn til ømhed, og der var ingen tegn til brok. Det er derfor nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at afvente situationen.

Nævnet finder herefter, at overlæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. april 2007 på kirurgisk afdeling, .

Det fremgår af journalen den 16. april 2007, at blev undersøgt af overlæge D. Ved undersøgelsen blev der fortsat ikke fundet tegn til bughindeirritation. Overlæge D fandt maven blød og øm, men lettere udspilet. Der var klingende tarmslyngslignende tarmlyde, men ingen tegn på brok, og var ikke tidligere opereret i maveregionen. Overlæge D havde ingen forklaring på s tarmslyngstilstand og bestilte en røntgenundersøgelse af tyndtarmspassagen.

Det fremgår af klagen, at overlæge D ikke tog initiativ til løbende lægelig overvågning.

Det er nævnets vurdering, at modtog en relevant behandling af overlæge D. Videre var det relevant at ordinere en undersøgelse af tarmpassagen for at finde en mulig årsag til tarmslynget samt at afklare kompletheden af tilstanden.

Det er videre nævnets vurdering, at var under relevant løbende observation, idet der var observationsskemaer og observationer af blodtryk, puls, temperatur og væskeregnskab. Der var således ikke grundlag for, at overlæge D skulle genordinere observation, idet på relevant vis siden indlæggelsen var blevet overvåget.

Nævnet finder herefter, at overlæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. april 2007 på kirurgisk afdeling, .

Det fremgår af journalen den 20. april 2007, at blev undersøgt af overlæge E, som fandt, at tarmfunktionen var genetablerede efter operationen, og at såret var i orden. Der blev givet instruktion om løft i de følgende seks uger og om fjernelse af sting hos egen læge efter 10 dage.

Det fremgår ikke af sygeplejejournalen, at der skulle have været nogen problemer med såret.

Nævnet kan oplyse, at det ved udskrivelse af en patient skal sikres, at såret er tæt og uden infektion ved selvstændig inspektion af dette.

Det er nævnets vurdering, at modtog en relevant behandling af overlæge E, idet det blev vurderet, at såret efter operationen var i orden, og det blev vurderet, at tarmfunktionen var genetableret. Det var derfor relevant at udskrive , og han modtog i den forbindelse relevante instruktioner om forsigtighed ved løft samt henvendelse til egen læge for at få fjernet stingene.

Nævnet finder herefter, at overlæge E handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 20. april 2007 på kirurgisk afdeling, .