Klage over flere involverede i medicinering
Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske og områdeleder for manglende instruks vedrørende den sygeplejefaglige dokumentation af medicinhåndtering den 13. juli 2008 på Plejehjemmet , jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes behandling af i forbindelse med medicinadministrationen den 13. juli 2008 på Plejehjemmet , jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Sagsnummer:
0975907P
Offentliggørelsesdato:
15. november 2012
Juridisk tema:
Ansvarsfordeling, Identifikation, mærkning
Faggruppe:
Sygeplejersker
Type:
Behandling
Kategori:
Vejledende og principielle afgørelser
Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske og områdeleder <****> for manglende instruks vedrørende den sygeplejefaglige dokumentation af medicinhåndtering den 13. juli 2008 på Plejehjemmet <****>, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> i forbindelse med medicinadministrationen den 13. juli 2008 på Plejehjemmet <****>, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Hændelsesforløb
havde ophold på plejehjemmet efter en blodprop i hjernen den 21. juni 2007. På grund af risiko for fejlsynkning og med henblik på ernæring var der anlagt en fødesonde til s mavesæk.
Den 12. juli 2008 kl. 18 skulle sygeplejerske give sondeernæring og opløste lægemidler via fødesonden. Hun var ikke fortrolig med denne type sonde og fik hjælp af en sygehjælper.
Dagen efter den 13. juli 2008 kl. 18 skulle sygeplejerske på ny give hans aftenmedicin. Ved en fejl fik dobbeltdosis af præparatet Delepsine, og sygeplejerske kontaktede straks vagtlægen efter endt behandling af . Vagtlægen oplyste, at der ikke var grund til bekymring ved den dobbelte dosis. Dette meddelte sygeplejerske til s pårørende.
Klagen
Der er klaget over følgende:
· At ikke modtog en korrekt behandling på den 13. juli 2008.
Det er hertil oplyst, at på grund af en blodprop i hjernen er lammet og at han forstår hvad der foregår omkring ham, men kun kan svare ja og nej ved et lille nik. Det er videre oplyst, at personalet på den 13. juli 2008 gav dobbelt dosis epilepsimedicin. Det er videre anført, at der ikke var klare instrukser for hvem, der måtte give medicin.
Nævnets afgørelse af klagepunktet
Sygeplejerske og områdeleder har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved manglende instruks vedrørende den sygeplejefaglige dokumentation af medicinhåndtering den 13. juli 2008 på Plejehjemmet .
Sygeplejerske har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af i forbindelse med medicinadministrationen den 13. juli 2008 på Plejehjemmet . Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Begrundelse
Det fremgår af observationsnotater den 13. juli 2008, at sygeplejerske ved en fejl havde givet to gange 2 ml af præparatet Delepsine, samt at vagtlægen var kontaktet, og havde oplyst, at der ikke skete noget herved. Videre noterede sygeplejerske , at hun ikke vidste, at hjælperen havde givet medicin, samt at familien var til stede. Det fremgår, at familien blev vrede, hvorfor sygeplejerske måtte bede dem gå ud af stuen, for at hun kunne koncentrere sig om at ophænge og indstille sonden.
Det fremgår blandt andet af den afklarende samtale, at en social- og sundhedshjælper gav sygeplejerske besked om, at medicinen var gjort klar, og at sygeplejerske gik i gang med at give medicin. Det fremgår videre, at der ved siden af den opløste medicin stod et glas med præparatet Delepsine, samt at sygeplejerske ikke var klar over, at dette allerede var ophældt sammen med den anden medicin, da dette ikke var sket den foregående aften, hvor der havde været en afløser. Det fremgår videre af den afklarende samtale, at sygeplejerske forklarede familien, at hun straks, når hun havde færdiggjort opsætning af sondemad ville kontakte vagtlægen, samt at hun gjorde dette, og forklarede familien, at vagtlægen fortalte, at der ikke var grund til bekymring.
Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.
Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske ikke burde give medicin, som er ophældt af en anden faggruppe, som i dette tilfælde var en social- og sundhedshjælper. Det er videre nævnets opfattelse, at sygeplejerske burde have sikret sig, at medicinen ikke var blandet, inden hun selv hældte en dosis af præparatet Delepsine i opløsningen. Det er dog videre nævnets opfattelse, at sygeplejerske handlede relevant, da hun blev opmærksom på, at der var givet dobbelt dosis af præparatet Delepsine, idet hun kontaktede vagtlægen og derefter informerede s pårørende om vagtlægens vurdering.
Patientklagenævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske , som skulle give den ordinerede medicin, gav en dobbelt dosis af præparatet Delepsine, fordi hun ikke havde sikret sig, at medicinen ikke allerede var blandet i opløsningen.
Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske , efter at have konstateret fejlmedicineringen af , gjorde det fornødne, idet hun straks kontaktede vagtlægen efter at have konstateret fejlen.
På denne baggrund finder nævnet ikke desto mindre, at sygeplejerske har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i forbindelse med medicinadministrationen den 13. juli 2008. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Det er nævnets opfattelse, at det var områdeleder og sygeplejerske s ansvar, at der forelå en instruks vedrørende sygeplejefaglig dokumentation af medicinhåndtering. Det er nævnets opfattelse, at instruksen forelå på behandlingstidspunktet den 13. juli 2008.
På denne baggrund finder nævnet, at områdeleder og sygeplejerske har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin instruks vedrørende den sygeplejefaglige dokumentation af medicinhåndtering den 13. juli 2008.