Klage over sygehuslæges information til patienten efter operationen ikke blev journalført.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge 1 for hans journalføring af behandlingen af <****> den 3. august 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 21.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge 2 for hans journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 6. til den 10. august 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 21.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge 1 for hans information af <****> den 3. august 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge 2 for hans behandling og information af <****> den 10. august 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

blev den 27. juli 2007 overflyttet fra Sygehus 2 til Sygehus 1, da der var mistanke om, at hun havde en indsnævring af tarmen og mulig tarmslyng.

Da en røntgenkontrast- og en kikkertundersøgelse viste indsnævring i tyktarmen, blev hun opereret den 2. august 2007. Ved operationen blev det konstateret, at havde en svulst i tyktarmen. Det blev vurderet, at der var tale om kræft med udtalt spredning og udsæd til leveren. Der blev anlagt en stomi.

Den 3. august 2007 konstaterede overlæge 1 ved stuegang, at stomien var velfungerende.

I de følgende dage, hvor det gik roligt fremad, fik hun væskebehandling og proteindrik.

Den 10. august 2007 blev udskrevet af overlæge 2 til hjemmet. Der var i forbindelse med udskrivelsen arrangeret hjemmesygeplejerske og hjemmehjælp.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 3. til den 10. august 2007 på Sygehus 1 i forbindelse med udskrivelsen.

har herved anført, at blev udskrevet til eget hjem med diagnosen striktur på sigmoideum, hvilket ligeledes fremgik af den medfølgende plejeplan. Den egentlige diagnose var cancer i mavesækken og tarmen med metastaser til leveren, hvilket hverken eller hendes egen læge fik besked om. På grund af den fejlagtige udskrivelsesdiagnose var der ikke taget højde for en tilstrækkelig smertedækning. har videre anført, at ikke burde have været udskrevet, idet hun var så svag, at hun ikke kunne drikke ved egen hjælp, og at hun kastede op. Endelig har anført, at døde af akut lungeødem natten til den 14. august 2007, og at hun havde store smerter og var stærkt underernæret.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge 1 har overtrådt autorisationslovens § 21 ved sin journalføring af behandlingen af den 3. august 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1.

Overlæge 2 har overtrådt autorisationslovens § 21 ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 6. til den 10. august 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1.

Overlæge 1 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin information af den 3. august 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1.

Overlæge 2 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling og information af den 10. august 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 27. juli 2007, at blev overflyttet fra Sygehus 2 til kirurgisk afdeling, Sygehus 1, da der var mistanke om en indsnævring (striktur) af tarmen (colon sigmoideum) og muligvis tarmslyng. Prøver havde vist en forhøjet værdi af markøren for æggestokkræft (CA125).

Det fremgår videre af journalen den 27. juli 2007, at det ved en røntgenkontrastundersøgelse og ved en kikkertundersøgelse på radiologisk afsnit, Sygehus 1, blev konstateret, at der var en indsnævring i tarmen.

Ifølge journalen den 31. juli 2007 accepterede , at der skulle anlægges en stomi, der kunne aflaste tarmen (transversostomi).

Det fremgår videre af journalen den 2. august 2007, at det ved operationen blev konstateret, at havde en svulst i tyktarmen (venstre flexur), der var mistænkt for at være kræft (malignsuspekt), og at der var udtalt spredning (carcinose) og udsæd (metastaser) til leveren. Ved operationen blev der udtømt seks liter væske (ascites) fra bughulen. Der blev endvidere anlagt en stomi (ileostomi).

Af journalen den 3. august 2007 fremgår, at overlæge 1 konstaterede, at stomien så pæn ud, og at den var velfungerende.

Det fremgår af s partshøringssvar, at ikke blev informeret om sygdommens alvor.

Det fremgår af overlæge 1s udtalelse til sagen, at han havde orienteret , der var helt ny-opereret, om at hun som planlagt havde fået anlagt en stomi. Han kan dog ikke erindre, om han informerede hende om operationsfundene.

Nævnet kan oplyse, at information om operationsfund sædvanligvis først gives dagen efter et indgreb, hvor man har været i fuld bedøvelse. Patienterne befinder sig i det første operationsdøgn på et opvågningsafsnit og er ofte prægede af smertestillende og talrige nye indtryk. Information gives derfor dagen eller dagene efter af den stuegangsgående læge eller af den læge, der har gennemført operationen. Det rigtige tidspunkt at give informationen på kan afhænge af patienternes kliniske tilstand og eventuelt af svaret på prøver taget under operationen.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at overlæge 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin information af den 3. august 2007.

Det fremgår endvidere af journalen i perioden fra den 3. til den 7. august 2007, at det gik stille og roligt fremad de følgende dage, herunder at stomien var velfungerende, og at formentlig kunne udskrives fredag den 10. august 2007. I forbindelse med udskrivelsen skulle der arrangeres hjælp fra hjemmesygeplejerske og hjemmehjælp.

Det fremgår ligeledes af journalen den 8. august 2007, at overlæge 2 justerede på s væskebehandling.

I journalen den 9. august 2007 er det noteret, at overlæge 2 fandt, at huden ved operationsarret var meget rødt, da der havde været problemer med bandageringen. Han fastholdt, at skulle udskrives den følgende dag.

Det fremgår videre af journalen den 10. august 2007, at blev udskrevet, og at der var arrangeret hjemmesygeplejerske og hjemmehjælp til hende.

Det fremgår endelig af udskrivningsbrevet, der var udfærdiget den 10. august 2007, at havde en suspekt svulst i tyktarmen, at der var udsæd til leveren, og at der var arrangeret hjælp til hende efter udskrivelsen fra Sygehus 1.

Det fremgår af overlæge 2 udtalelse af 4. oktober 2007, at udskrivningsbrevet (epikrisen) blev afsendt til s praktiserende læge samme dag, som hun blev udskrevet.

Det fremgår videre af overlæge 2s udtalelse af 22. december 2008, at var blevet orienteret om, at der var for meget væske i maven (ascites), og at der var spredning af kræftcellerne.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det ved fund af udbredte kræftmanifestationer i bughulen kan være umuligt at vurdere, hvor den oprindelige svulst stammer fra, og at det er uden betydning for smertedækningen.

Nævnet kan videre oplyse, at det ikke har nogen betydning, hvor den oprindelige svulst stammer fra, når den efterfølgende behandling alene skal gives som en understøttende behandling og ikke som en kemoterapi.

Nævnet kan ligeledes oplyse, at smertebehandlingen ikke er afhængig af hvilken svulsttype, der er tale om.

Nævnet kan endvidere oplyse, at det er almindeligt fagligt anerkendt, at patienter kan udskrives til hjemmet efter en operation, når deres vitale funktioner er genoprettet, dvs. at de kan indtages føde, og at afføringsfunktionen er etableret. Endvidere skal de sociale hjælpeforanstaltninger være sikrede.

Nævnet kan endelig oplyse, at det er sædvanlig standard, at en epikrise videregives elektronisk til den praktiserende læge, når den er udfærdiget

Det er nævnets opfattelse, at overlæge 2 på relevant vis sikrede sig, at efter operationen var orienteret om operationsfundene, herunder at hun havde fået oplyst, at hun havde for meget væske i maven samt karcinose.

Det er videre nævnets opfattelse, at overlæge 2 behandling den 10. august 2007 var relevant, da forløbet på 8 dage efter operationen som forventet havde været roligt, og da der var etableret relevante sociale hjælpeforanstaltninger i hjemmet.

Det er endelig nævnets opfattelse, at overlæge 2 har videresendt informationen om s tilstand til hendes praktiserende læge på det tidligst mulige tidspunkt.

Nævnet finder herefter, at overlæge 2 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling og information af den 10. august 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1.

Nævnet kan endvidere oplyse, at det fremgår af autorisationslovens § 21, at læger skal føre patientjournaler over deres virksomhed.

Nævnet kan ligeledes oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om blandt andet lægers patientjournaler § 1, at ved en patientjournal forstås optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling m.v. af patienten, herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet.

Det fremgår ikke af journalen, hvilken information han gav , da han undersøgte hende den 3. august 2007.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge 1 burde havde noteret i journalen, hvilken information, han havde givet om operationsfundene.

På denne baggrund finder Patientklagenævnet, at overlæge 1 har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af informationen af den 3. august 2007.

Det fremgår videre af overlæge 2 udtalelse til sagen, at han ikke har noteret i journalen, at var informeret om, at hun havde for meget væske i maven, og at der var spredning af kræftcellerne.

Det er ligeledes nævnets opfattelse, at overlæge 2 burde have noteret i journalen, hvilken information, havde modtaget om indgrebets karakter.

På denne baggrund finder Patientklagenævnet, at overlæge 2 har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af informationen af i perioden fra den 6 til den 10. august 2007.