Klage over manglende omhu ved aflåsning af medicinskab i hjemmet

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> i dennes hjem i perioden fra den 19. til den 24. juli 2007, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

Den 19. juli 2007 blev udskrevet fra psykiatrisk afdeling, Sygehus 1 til hendes hjem. Hun havde siden 2005 flere gange været henvist til hjemmesygeplejen, , til medicindosering og medicinadministration.

Den 20. juli 2007 tog sygeplejerske på hjemmebesøg og medbragte ordineret medicin, dosisæsker og 2 aflåselige bokse. Hun doserede medicinen og låste al medicin og dosisæsker ned i boksene.

fik den 20., 21., 22., 23. og 24. juli 2007 udleveret medicin af hjemmesygeplejerskerne.

Natten mellem den 24. og 25. juli 2007 indtog 63 tabletter af det ene pilleglas med Deprakine i selvmordshensigt og blev bragt til Sygehus 2 med ambulance.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af hjemmesygeplejen natten mellem den 24. og den 25. juli 2007.

Det er herved anført, at en hjemmesygeplejerske ikke sørgede for, at s medicin blev låst i en boks, men at medicinen blev efterladt på s bord. Det er oplyst, at herefter tog 63 tabletter Delepsine i selvmordshensigt.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af i dennes hjem i perioden fra den 19. til den 24. juli 2007.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 18. juli 2007, at havde været indlagt på psykiatrisk afdeling, Sygehus 1, og at hun den efterfølgende dag ville blive udskrevet til eget hjem i . Det fremgår videre af journalen, at havde behov for hjemmesygepleje til administration af sin medicin, herunder at få låst medicinen ud af boks ved hver indgift samt til at se, at hun spiste den udleverede medicin.

Det fremgår af s afkrydsningsskema ved medicinudlevering, at hun fik udleveret medicin den 20., 21., 22., 23. samt den 24. juli 2007.

Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse til sagen af 12. november 2008, at hun var på hjemmebesøg hos , efter at var blevet udskrevet fra psykiatrisk afdeling, Sygehus 1. Det fremgår videre af udtalelsen, at sygeplejerske doserede medicinen i hjemmet og låste al medicin samt dosisæsker ned i boksene. Mens hun var i hjemmet, kom s mand hjem. Han havde en pose med noget medicin, som han havde hentet på apoteket.

Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse, at hun ikke husker, hvor meget medicin s mand havde medbragt, men at al medicinen ikke kunne være i boksene. s mand var ikke bekymret over at sætte to glas Deprakine op i køkkenskabet.

Videre fremgår det af udtalelsen, at sygeplejerske var opmærksom på, at var kendt for at rode i sin medicin og smide den ud, og at hun derfor skulle have den administreret.

Endelig fremgår det af udtalelsen, at sygeplejerske ikke havde tanker om, at kunne overveje et eventuelt selvmords (suicidalt) forsøg, og at hun ikke var orienteret om, at administrationen af medicin fandt sted på grund af selvmordsforsøg.

Nævnet kan oplyse, at præparatet Deprakine ved overdosering kan give en del bivirkninger som eksempelvis leverpåvirkning og nyrepåvirkning.

Det fremgår af journalen den 25. juli 2007 kl. 2.20, at via ambulance blev indlagt på medicinsk sengeafsnit, Sygehus 2, efter at hun samme nat mellem kl. 23.00 og 23.30 havde indtaget 63 tabletter Deprakine i selvmords øjemed.

Det fremgår af udtalelse til sagen af 19. november 2008 fra funktionslederen på , at s mand flere gange over for hende har fremført, at han ikke har medbragt medicin i hjemmet, heller ikke de to glas Deprakine. Videre fremgår det af hendes udtalelse, at det siden april 2005 har været kendt i hjemmeplejen, at misbrugte sin medicin.

Det fremgår af patientens mands partshøringssvar, at han på intet tidspunkt er kommet med noget som helst medicin fra apoteket overhovedet. Det fremgår videre af partshøringssvaret, at aldrig har fået præparatet Deprakine, men derimod præparatet Delepsine.

Videre fremgår det af partshøringssvaret, at den 4. august 2009 bekræftede, at s mand aldrig var kommet med noget pilleglas på noget tidspunkt.

Nævnet kan oplyse, at præparat Deprakine og præparat Delepsine indeholder det samme virksomme stof nemlig Valproat.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant, at sygeplejerske ved det første besøg tog medicinæsker og aflåselige bokse med ud til for at dosere medicin og låse medicinen nede.

Videre er det nævnets vurdering, at uanset om det var s mand, der kom med de to glas Deprakine eller ej, var sygeplejerske orienteret om, at disse to glas med Deprakine var i s hjem. Videre er det nævnets vurdering, at sygeplejerske konstaterede, at de to glas Deprakine ikke kunne være i de aflåste bokse, og at hun var vidende om, at medicinen blev stillet i køkkenskabet.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at sygeplejerske ikke burde have tilladt, at medicinen stod fremme i køkkenskabet, men at hun burde have sørget for også at låse det ned, eventuelt ved at have fremskaffet en boks mere.

Ved denne vurdering har nævnet lagt vægt på, at sygeplejerske burde være orienteret om, at psykiatrisk afdeling, Sygehus 1 den 18. juli 2007 påpegede, at s medicin skulle være låst ned.

Videre har nævnet lagt vægt på, at sygeplejerske i sin udtalelse til sagen oplyser, at hun godt var klar over, at var kendt for at rode i sin medicin.

Endelig har nævnet lagt vægt på oplysningen fra funktionsleder på om, at det siden april 2005 havde været kendt i hjemmeplejen, at misbrugte sin medicin.

Således finder nævnet, at sygeplejerske handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i dennes hjem i perioden fra den 19. til den 24. juli 2007.