Klage over sygeplejerskes injektion af knuste tabletter i en vene

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske for hans behandling af den 9. marts 2008 på , jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Sagsnummer:

0977102P

Offentliggørelsesdato:

14. november 2012

Faggruppe:

Sygeplejersker

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hans behandling af <****> den 9. marts 2008 på <****>, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

Den 2. marts 2008 blev indlagt på på grund af mistanke om dehydrering.



Den 9. marts 2008 fik en tablet Eltroxin og en vitaminpille knust og indgivet i blodbanen af sygeplejerske .



Den 11. marts 2008 blev udskrevet til plejehjem.



Indberetningen

Sundhedsstyrrelsen har indberettet følgende:

 

  • At sygeplejerske har knust en tablet Eltroxin og en vitaminpille og derefter opløst dem i s drop med henblik på en infusion direkte i en vene den 9. marts 2008 på .

 

Sundhedsstyrelsen har hertil anført, at medicingivning skal foregå i nøje overensstemmelse med de instrukser, som lægen har givet, og at en plejeperson kun må foretage ændringer i ordinationen efter aftale med lægen. Videre har Sundhedsstyrelsen anført, at hvis en plejeperson ikke opfatter medicinordinationen entydigt, skal den pågældende gøre opmærksom herpå og i givet fald frasige sig opgaven. Endelig har Sundhedsstyrelsen anført, at det er den plejeperson, der dispenserer medicinen, der er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen, og for at medicinbeholderen er mærket med patientens navn og personnummer.



Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt autorisationslovens § 17 ved at opløse en knust tablet Eltroxin og en knust vitaminpille i sterilt vand og derpå injiceret opløsningen i et perifert drop på den 9. marts 2008 på .

 

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 2. marts 2008, at blev indlagt på fra plejehjem på grund af mistanke om dehydrering. Det fremgår videre af journalen, at i dagene forud for indlæggelsen intet havde spist eller drukket trods assistance fra plejepersonalet. Endvidere fremgår det af journalen, at var meget træt og svær at kommunikere med, da hun kun svarede ja og nej på spørgsmål, samt at hun var smerteklagende. Endelig fremgår det, at der blev ordineret medicinsk behandling, en række blodprøver, blærekateter samt væsketerapi.



Det fremgår af journalen den 3. marts 2008, at ikke kunne synke sin medicin og derfor ikke fik tablet behandling denne dag. Videre fremgår det af journalen, at fortsat skulle have væske intravenøst (i.v.), og at hendes tabletbehandling skulle ændres til intravenøs behandling, da hun ikke kunne synke piller.



Det fremgår af journalen den 4. marts 2008, at der blev saneret i s medicin, og at der blev ordineret pause med vanddrivende medicin (Spiron) og hjertemedicin (Digoxin).



Det fremgår af journalen den 5. marts 2008, at der blev pauseret med yderligere et vanddrivende præparat (Furix).



Det fremgår af journalen den 6. marts 2008, at såfremt s tilstand ikke blev bedre, burde al medicin ophøre (seponeres), og familien indkaldes til samtale.



Det fremgår af journalen den 9. marts 2008, at ved en fejltagelse havde fået tablet Eltroxin og en vitaminpille knust og indgivet i blodbanen (i.v.). Videre fremgår det, at skulle observeres, og at sagen skulle registreres som en utilsigtet hændelse. Endelig fremgår det af journalen, at blev informeret om hændelsen.



Det fremgår af sygeplejejournalen den 9. marts 2008, at det som en utilsigtet hændelse blev meldt, at en sygeplejerske var kommet til at give knuste piller intravenøst i s drop.



Nævnet kan oplyse, at tablet Eltroxin er et lægemiddel mod forstyrrelser i stofskiftet.



Det fremgår af ledende oversygeplejerske As udtalelse til sagen af 14. marts 2008, at det var sygeplejerske , der havde knust pillerne og derefter indgivet dem i s blodbane. Det fremgår videre af udtalelsen, at er sygeplejerske, der er kommet til Danmark i forbindelse med et projekt, og at har opnået autorisation via Sundhedsstyrelsen på almindelig vis. Videre fremgår det af udtalelsen, at ledende oversygeplejerske A har afholdt en samtale med sygeplejerske , og at han derved oplyste, at man i hans land i mangel af bedre kan se praktiseret, at tabletter knuses, opløses og gives intravenøst.



Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at det ikke var en fejl fra sygeplejerske s side, at han knuste pillerne og gav dem intravenøst til , men at det derimod var en bevidst handling.



Nævnet kan oplyse, at udelukkende medicin, som er fremstillet til injektion i en vene eller i et perifert drop, må anvendes til dette formål. Dette er ikke tilfældet med tablet Eltroxin og vitaminpille. Præparater til brug ved injektion i blodbanen er fremstillet under særlige forhold, idet disse anvendes sterilt, ligesom eksempelvis optagelse, effekt og nedbrydning af disse præparater adskiller sig fra tabletter.



Videre kan nævnet oplyse, at undervisning og oplæring i forskellige medicineringsformer (dispenseringsformer) er elementært i sygeplejerskeuddannelsen, og at forveksling af disse kan få fatale konsekvenser for patienten, hvorfor det betragtes som basal viden hos alle sygeplejersker. 



På denne baggrund er det nævnets vurdering, at sygeplejerske handlede meget væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 9. marts 2008 på .



Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af § 3, nr. 1, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.