Klage over håndtering af anmodning om udlevering af journal

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans håndtering den 24. november 2008 af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal, jf. sundhedslovens § 37, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans håndtering af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal den 31. oktober, 13. november og 19. november 2008, jf. sundhedslovens § 37, stk. 1 og 38, stk. 3.

Hændelsesforløb

Ved konsultation den 31. oktober 2008 anmodede praktiserende læge om aktindsigt i sin journal.

Læge gav tilsagn om aktindsigt, idet han efter lægehusets sædvanlige procedurer tilbød en gennemgang af journalen, hvor han afsatte 30 minutter til gennemgangen, den 1. december 2008. I journalen samme dag er noteret, at aktindsigt kan foregå sammen med læge, hvor relevante papirer kan udskrives.

I en e-mail af 13. november 2008 spurgte om det ikke var en ide, at hun fik tilsendt journaler med videre inden den 1. december 2008, så hun selv havde en mulighed for at vurdere, hvad der skulle spørges ind til. Som svar på denne forespørgsel oplyste læge , at de ikke ville trykke journalen ud i fuld omfang og sende den, idet hun ville få en uoverskuelig opremsning. Hun kunne få en liste – dels med emner, dels med tidsrum, som havde hendes interesse, som hun herefter kunne få tilsendt, før den tilbudte journalgennemgang.

I en e-mail af 19. november 2008 meddelte , at hun henholdt sig til loven, uagtet hvor uoverskuelig og uvæsentlig læge fandt hendes anmodning. Hun anførte videre, at med hensyn til passagen ”tilbudt journalgennemgang” erindrede hun ikke, at der var tale om et tilbud.

I forbindelse med telefonkonsultation den 19. november 2008 vurderede læge , at samarbejdet måtte ophøre, og måtte finde en anden læge, hvilket han meddelte hende i et brev af den 20. november 2008. Han meddelte videre, at journalerne kunne sendes til hendes fremtidige læge, men at hun også selv kunne hente journalerne ved lægehusets skranke.

Den 24. november 2008 hentede sin journal i lægehuset.

I et brev af 25. november 2008 til lægehuset oplyste hun, at det eneste, kuverten indeholdt, var gamle journaler og dokumenter, men ingen udskrift af de elektroniske dokumenter/journaler, som hun flere gange havde bedt om. Hun anmodede om at få de manglende dokumenter udleveret uden ugrundet ophold.

Den 29. november 2009 modtog den resterende del af journalen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At s mundtlige anmodning om aktindsigt den 31. oktober 2008 ikke blev i mødekommet.

Det er herved anført, at ved konsultationen den 31. oktober 2008 anmodede læge om aktindsigt, hvortil hun fik at vide, at hun kunne få aktindsigt den 1. december 2008 mod betaling. Det er endvidere oplyst, at læge ved en skrivelse af 20. november 2008 oplyste, at samarbejdet måtte ophøre, hvorfor hun kunne få journalmaterialet udleveret. Den 24. november 2008 henvendte sig i konsultationen, hvor hun fik journalmaterialet udleveret. Det indeholdt imidlertid kun gamle journaler, hvorfor hun ved skrivelse af 25. november 2008 anmodede om udskrift af de nye elektroniske dokumenter og journaler. Det er endeligt oplyst, at hun den 29. november 2008 modtog det resterende journalmateriale.

Nævnets afgørelse af klagen

Læge har ikke overtrådt sundhedslovens § 37, stk. 1, ved sin håndtering af anmodninger af 31. oktober og 13. november 2008 om aktindsigt i sin journal.

Læge har ikke overtrådt sundhedslovens § 38, stk. 3, ved sin håndtering af anmodning af 19. november 2008 om aktindsigt i sin journal.

Læge har overtrådt sundhedslovens § 37, stk. 1, ved sin håndtering af udleveringen af s journal den 24. november 2008.

Begrundelse

Læge har i udtalelse til sagen blandt andet oplyst, at proceduren ved anmodning om aktindsigt er, at lægehuset tilbyder en gennemgang af journalen med en af de faste læger, hvor notaterne kan uddybes. De ønskede sider fra den elektroniske journal kan herefter udskrives umiddelbart til patienten. Skulle patienten afvise tilbuddet, vil udskrift af den elektroniske journal samt den papirbaserede journal blive udleveret direkte til patienten.

Læge har videre oplyst, at han tilbød gennemgang i henhold til ovenstående procedure, hvorved han afsatte 30 minutter til gennemgangen. Den første passende ledige tid for dem begge var 1. december 2008. Han havde telefonisk aftalt med s sædvanlige læge, at han forestod gennemgangen. Forespørgslen fra den 13. november 2008 om fremsendelse af hele journalen fandt han uhensigtsmæssig på grund af omfanget af såvel den elektroniske som den papirbaserede journal. Da der var aftalt en tid til journalgennemgang, som han ud fra mailkorrespondancen måtte forstå fortsat havde s interesse, tilbød han i stedet at fremsende kopier af de perioder eller emner, som måtte ønskes.

Læge har videre oplyst, at den 24. november 2008 hentede sin journal. Den elektroniske journal var ikke udskrevet på dette tidspunkt. blev af lægesekretæren gjort opmærksom på, at den elektroniske journal ville blive overført til den nye læge i henhold til sædvanlig procedure. Han blev ved s brev af 24. november 2008 gjort opmærksom på, at hun ikke havde fået papirudskriften. Dette var utilsigtet, da den oprindeligt planlagte journalgennemgang var aflyst i forbindelse med ophør af lægetilknytningen til lægehuset. Han beklagede den manglende udskrift i forbindelse med fremsendelse til af den elektroniske journal i såvel papirform som på diskette.

Patientklagenævnet kan oplyse, at en sundhedsperson snarest skal tage stilling til en anmodning om aktindsigt. Såfremt en anmodning om aktindsigt ikke er imødekommet eller afslået inden 10 kalenderdage efter, at den er modtaget af vedkommende myndighed, institution eller sundhedsperson, skal denne underrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Nævnet kan videre oplyse, at der ved en anmodning om aktindsigt skal tages stilling til, om aktindsigten gennemføres ved, at patienten får lejlighed til at se journalen igennem på stedet eller ved at få udleveret en afskrift eller kopi af journalen, jf. lovens § 38, stk. 2. Patienten har krav på at få kopi af journalindholdet, hvis dette ønskes. Der kan således ikke stilles krav om patientens personlige gennemsyn af journalen på stedet, selv om det findes betænkeligt at udlevere fotokopi til patienten af journalen uden lægelig vejledning.

Nævnet har fundet, at læge den 31. oktober 2008 handlede i overensstemmelse med reglerne om aktindsigt i sundhedslovens § 38, stk. 3, idet han samme dag, som han modtog anmodningen, det vil sige indenfor 10-dages fristen, mundtligt meddelte , at hendes anmodning kunne imødekommes. Det er videre nævnets opfattelse, at læge i overensstemmelse med reglerne om aktindsigt tilbød en gennemgang af journalen og måtte forstå, at hun ved den lejlighed accepterede, at aktindsigten blev gennemført med gennemgang og udlevering af det journalmateriale, som hun fandt relevant, den 1. december 2008.

Nævnet har videre fundet, at s e-mail af 13. november 2008 må forstås som en ny anmodning om aktindsigt, og at læge , da han ikke hørte fra efter at have sendt sit svar, måtte forstå, at fortsat accepterede, at hun fik aktindsigt i forbindelse med den planlagte gennemgang den 1. december 2008.

Ved e-mail af 19. november 2008 præciserede imidlertid efter nævnets opfattelse, at hun ønskede aktindsigten gennemført ved udlevering af kopi af akter. Læge meddelte ved brev af den 20. november 2008, at kunne hente sin journal ved skranken, og det er på den baggrund nævnets opfattelse, at læge derved gav tilsagn om aktindsigt inden for 10 dage og således handlede i overensstemmelse med reglerne i sundhedslovens § 38, stk. 3.

Endelig er det nævnets opfattelse, at læge som ansvarlig for s journal burde have sikret sig, at journalkopien, som var lagt til afhentning i skranken, indeholdt den fulde journal, herunder udprintningen af den elektroniske journal. Nævnet har herved lagt vægt på, at havde bedt om kopi af den fulde journal.

Nævnet finder herefter, at læge har overtrådt sundhedslovens § 37, stk. 1, ved sin håndtering den 24. november 2008 af s anmodning om aktindsigt i form af kopi af akter.

Læge har i sit partshøringssvar af den 10. september 2009 påpeget, at den fulde aktindsigt var i hænde den 29. november 2008. Det er på den baggrund hans opfattelse, at han har overholdt lovens 10 dages frist.

Nævnet skal hertil oplyse, at nævnet er opmærksomt på, at læge , efter at havde oplyst ham om, at hun ikke havde modtaget kopi af hele sin journal, sørgede for, at hun fik sendt den resterende del af journalen, og at han derved overholdt fristen på 10 dage. Nævnet skal samtidig understrege, at baggrunden for, at der udtales kritik for læge s håndtering af aktindsigt den 24. november 2008, er, at læge ikke sikrede sig, at journalkopien indeholdt alle akter.