Klage over ikke at undersøge mundhule og tænder

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 30. november 2007 på skadestuen, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere læge A for hans behandling af <****> den 30. november 2007 på skadestuen, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 30. november 2007 på skadestuen, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

var en svært legemligt og åndeligt handicappet 33 år gammel kvinde. Hun var døvstum og lammet i venstre side.

Den 30. november 2007 faldt hun ned ad en trappe og slog ansigtet, og hun blev samme aften kørt til skadestuen, . Her blev hun modtaget af sygeplejerske 1, der overvejende kommunikerede med den ledsagende person, der dernæst kommunikerede videre til . Ved ankomsten blev hun lagt ind på en stue, og sygeplejerske 1 foretog en kort undersøgelse af hende, hvorefter hun informerede s ledsager om, at der var ventetid på lægeundersøgelsen.

Senere samme aften blev undersøgt af læge A, der blandt andet konstaterede, at hun havde en flænge over venstre øjenlåg, en flænge over næsen samt en flænge i overlæben. Der var endvidere mistanke om brud svarende til kæbehulen. Der blev herefter ordineret CT-scanning af ansigt og hjerne.

Før blev CT-scannet og fik syet flængerne, fik hun flere gange indsprøjtet et bedøvelsesmiddel.

CT-scanningen viste, at der var brud på begge næseben og begge kindben. Flængen i overlæben blev herefter syet i lokalbedøvelse.

Læge A konfererede ansigtsbrudene med vagthavende på øre-, næse- og halsafdelingen, der ikke fandt baggrund for akut behandling. fik herefter tid i øre- næse- halsafdelingen den 3. december 2007 til fortsat undersøgelse og behandling af ansigtsbruddene.
Derefter blev hun udskrevet, og hendes ledsageperson blev informeret om brudene og deres behandling samt om symptomer på hjernerystelse.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling den 30. november 2007 på skadestuen, .

Det er hertil anført, at der gik 2½ time fra blev indbragt på skadestuen, til hun blev behandlet, fik målt blodtryk, taget blodprøver og fik beroligende medicin, på trods af, at hun havde et stort blodtab. Det er endvidere anført, at i timelange perioder var uden sundhedsfagligt tilsyn, og at dette ikke burde være tilfældet, idet havde skader i ansigtet og havde været bevidstløs, samt idet hun hev i sine flænger i ansigtet. Det er tillige anført, at s ønske om smertestillende medicin ikke blev imødekommet. Det er endvidere anført, at der ikke blev foretaget undersøgelse af s krop for skader, og at hun ikke blev tilset af en tandlæge på trods af, at flere tænder var slået i stykker. Det er desuden anført, at blev syet i ansigtet uden bedøvelse, og at hun kun fik beroligende medicin. Det er endvidere anført, at syningen i s ansigt blev foretaget med for få og for brede sting, idet var meget urolig og svær at holde. Det er derudover anført, at en læge vurderede, at en del af flængerne i ansigtet først skulle sys efter CT-skanningen, men at det på dette tidspunkt var for sent at sy dem. Det er endelig oplyst, at det blev vurderet, at kunne udskrives på trods af, at hun havde dobbelt brud på kindben, brud på næsen, hjernerystelse, skader på mund og tænder samt flænger i ansigtet og på trods af, at hun boede på en socialpædagogisk institution, der ikke havde uddannet personale til at foretage observation af en så tilskadekommen beboer.

Det er oplyst, at er døv, har en medfødt hjerneskade samt at hun har en selvdestruktiv adfærd.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske 1 har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin journalføring af behandlingen af den 30. november 2007 på skadestuen, .

Læge A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 30. november 2007 på skadestuen, .

Sygeplejerske 1 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 30. november 2007 på skadestuen, . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om hun havde konfereret spørgsmålet vedrørende smertestillende medicin med den for behandlingen ansvarlige læge.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 30. november 2007 kl. 19.27, at blev indbragt på skadestuen, , fordi hun var faldet ned ad en trappe og havde slået ansigtet.

Af sygeplejerske 1s udtalelse til sagen fremgår det, at hun tilså ved ankomsten til skadestuen, og hun fandt i den forbindelse, at havde fået anlagt en venflon (en tynd plastnål indlagt i en vene til indgift af væske og eventuelt medicin) af en ambulancelæge. Hun fandt endvidere, at var varm og tør, ligesom hun var på vanligt bevidsthedsniveau.

Det fremgår videre af sygeplejerske 1s udtalelse til sagen, at hun informerede om, at der var ventetid på lægeundersøgelsen. Hun bestræbte sig imidlertid på ikke at tilføre flere traumer, idet måling af blodtryk, stivkrampevaccination m.m. udløste uro og angst hos .

Det fremgår endelig af sygeplejerske 1s udtalelse til sagen, at hun havde en god kommunikation med s ledsager, som hun bestræbte sig på at inddrage i alle handlinger omkring .

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig praksis på en skadestue, at der sker en sundhedsfaglig vurdering af den enkelte patients tilstand med henblik på prioritering af den videre undersøgelse og behandling.

Det er nævnets vurdering på baggrund af de foreliggende oplysninger i sagen, at s tilstand ved ankomsten til skadestuen ikke var af en sådan karakter, at øjeblikkelig undersøgelse og behandling var påkrævet.

Nævnet kan endvidere oplyse, at patienter, der har beskadiget hovedet i forbindelse med faldulykker, bør observeres for symptomer på hjernerystelse. Dette sker almindeligvis ved måling af puls og blodtryk, samt ved anvendelse af en almindelig kendt scoringsscala (Glasgow Coma Scale). Ved anvendelsen af Glasgow Coma Scale gives der point i tre kategorier: øjenkontakt, verbal kontakt samt motoriske færdigheder. Pointtallene lægges sammen til sidst, og det er muligt at få mellem 3 og 15 points. Ved fuld reaktion i alle tre kategorier opnår en patient en score på 15.

Det er nævnets vurdering, at det i s tilfælde var svært at anvende Glasgow Coma Scale hendes habituelle tilstand taget i betragtning. Det var derfor fagligt forsvarligt at foretage en mere generel klinisk vurdering, suppleret med måling af puls og blodtryk.

Det er således nævnets vurdering, at sygeplejerske 1 foretog en relevant undersøgelse af , ligesom hun relevant vurderede, at s tilstand ikke var akut behandlingskrævende.

Det er endvidere nævnets vurdering, at sygeplejerske 1 foretog en faglig forsvarlig observation af .

Nævnet finder imidlertid anledning til at bemærke, at der ikke foreligger nogen optegnelser, hverken over måling af blodtryk og puls, eller over vurdering af s bevidsthedsniveau samt eventuelt given medicin herunder stivkrampevaccination.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejersker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Det fremgår således også af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, at pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, forudsætter ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje.

Endvidere fremgår det af denne vejledning, at journaloptegnelser skal føres fortløbende/kontinuerligt og i umiddelbart tilknytning til planlægningen og udførelsen af pleje og behandling af patienten. Dato og om nødvendigt klokkeslæt for notatet skal anføres.

Det er således nævnets vurdering, at sygeplejerske 1 burde have journalført de observationer, hun foretog under s ophold i skadestuen.

På den baggrund finder nævnet, at sygeplejerske 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 30. november 2007.

Det fremgår videre af klagen, at et ønske om smertestillende medicin til i tidsrummet fra ankomsten til den første lægeundersøgelse ikke blev imødekommet.

Af sygeplejerske 1s udtalelse til sagen fremgår det, at hun drøftede situationen vedrørende smertestillende medicin med s ledsager. Hun oplyste i den forbindelse, at en del af smerterne formentlig skyldtes den angst og det psykiske ubehag, som prægede .

Det fremgår videre af sygeplejerske 1s udtalelse til sagen, at det ikke var muligt at give smertestillende i tabletform, og Morfin (der kan gives som injektion) kunne virke sløvende på , hvorfor denne anmodning ikke blev indfriet.

Det fremgår endelig af sygeplejerske 1s udtalelse til sagen, at havde en god påvirkning af sin ledsager, således at hun var rolig i dennes nærvær.

Nævnet kan oplyse, at i situationer, hvor der foretages observation af en patients bevidsthedstilstand, vil større mængder Morfin eller lignende, der anvendes som smertestillende, kunne sløre mulighederne for observation.

Det er således nævnets vurdering, at sygeplejerske 1 handlede relevant i situationen ved ikke at give smertestillende medicin i form af Morfin.

På den baggrund finder nævnet, at sygeplejerske 1 ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. november 2007. Det havde dog været hensigtsmæssigt om spørgsmålet vedrørende eventuel smertebehandling af havde været forelagt den for behandlingen ansvarlige læge.

Det fremgår af læge As udtalelse til sagen, at han tilså den 30. november 2007 kl. 22.00.

Af skadejournalen fremgår det, at læge A fandt, at var svær at vurdere psykisk, men at hun ifølge sin ledsagers oplysninger var i sin habitualtilstand. Hendes blodtryk blev målt til 140/85 og hendes puls til 115. Ved sin undersøgelse fandt han endvidere, at hun havde pådraget sig et ca. 3 cm langt sår svarende til venstre øjenlåg, en 1 cm lang flænge over næsen samt en 3-4 cm lang flænge i overlæben. Hun havde endvidere pådraget sig en blodansamling (periorbitalt hæmatom) omkring venstre øje, og læge A havde mistanke om brud svarende til kæbehulen (fractur af sinus maxillaris). Han undersøgte endvidere s kranie og hals (columna cervicalis), men fandt ingen tegn på brud. Lytteundersøgelse (st.) af hjerte og lunger var endvidere normal, og en grov neurologisk undersøgelse viste heller intet abnormt (i.a.).

Det fremgår videre af journalen, at læge A var ude af stand til at undersøge det venstre øje på grund af hævelse, men der var normal pupilbevægelighed i det højre øje.

Af journalen fremgår det herefter, at læge A ordinerede CT-scanning af ansigt og hjerne.

Nævnet kan oplyse, at enhver undersøgelse af en patient skal baseres på sygehistorie, klager (symptomer) og en objektiv undersøgelse. I aktuelle tilfælde oplyses, at har et funktionsniveau som en 4-årig, hvorfor det bør skærpe opmærksomheden ved den objektive undersøgelse. Der skal være stor skepsis ved eventuelle negative objektive fund, idet ikke var i stand til at samarbejde og reagere relevant ved undersøgelsen.

Det er nævnets vurdering, at læge A indledningsvis gennemførte en relevant og systematisk objektiv undersøgelse, og han ordinerede på den baggrund relevant CT-scanning af ansigtsskelet og hjerne.

Det er imidlertid nævnets vurdering, at en sufficient objektiv undersøgelse af med de beskrevne fund ved CT-scanningen samt de synlige skader i ansigtet tillige burde omfatte en undersøgelse af mundhule og tænder.

Det fremgår imidlertid af læge As udtalelse til sagen, at der ikke blev foretaget en fuld undersøgelse af mundhulen, da ikke kunne bringes til at åbne munden. Han foretog derfor en ydre inspektion af tænderne, hvor der ikke kunne ses noget, der gav anledning til yderligere akut udredning. Han anfører endvidere, at der forelå en CT-scanning uden bemærkninger til tandsættet eller kæben.

Det er nævnets vurdering, at det havde været hensigtsmæssigt om læge A havde noteret i journalen, at der var vanskeligheder med at udføre en fuldstændig klinisk undersøgelse af s mundhule.

Nævnet finder i den forbindelse anledning til at bemærke, at der kan være situationer, hvor det kan være særdeles vanskeligt at gennemføre en undersøgelse af mundhulen. I sådanne situationer skal der foretages en afvejning af, om det er klinisk relevant.

Det er nævnets vurdering, at en undersøgelse var relevant i s tilfælde.

Nævnet finder i den forbindelse endvidere anledning til at bemærke, at en CT-scanning ikke udelukker behandlingskrævende skader på tænder, og den giver ingen beskrivelse af eventuelle skader i mundhulens slimhinde. Endvidere skal et 3-4 cm stort kvæstningssår på overlæben skærpe opmærksomheden på eventuelle gennemgående skader (fra mundhulens slimhinde til udvendige side) forårsaget af tandskader.

I den aktuelle situation er det imidlertid nævnets vurdering, at det ikke kunne forventes, at læge B selv kunne foretage denne undersøgelse.

Det er således nævnets vurdering, at læge A burde have ordineret supplerende undersøgelse af s mundhule og tænder, ligesom han burde have sikret, at denne undersøgelse ville finde sted på et senere tidspunkt.

Det fremgår videre af journalen, at blev bedøvet ved indgivelse af Dormicum samt ved anvendelse af lokalbedøvelse (lokalanæstesi), og hun fik herefter syet såret på overlæben.

Det er nævnets vurdering, at den beskrevne smertebehandling er udført i overensstemmelse med gældende retningslinier.

Det er således nævnets vurdering, at læge A i den forbindelse foretog en relevant behandling af s sår.

Det fremgår videre af journalen, at såret ved venstre øjenlåg samt såret ved næsen faldt pænt på plads, og at det var vanskeligt at sy , da hun skulle holdes fast under proceduren.

Af læge As udtalelse til sagen fremgår det endvidere, at såret ved venstre øjenlåg herefter blev lukket med steristrips (plaster), og at såret ved næsen mest havde karakter af en hudafskrabning.

Nævnet kan oplyse, at behandling af sår med steristrips er hyppigt benyttet ved mindre sår samt sår i ansigtet.

Nævnet kan endvidere oplyse, at sår med karakter af hudafskrabninger ikke skal sys, men at de behandles bedst åbent eller med plasterforbinding.

Det er på den baggrund nævnets vurdering, at læge A handlede relevant i situationen, idet han alene valgte at sy flængen over venstre øje, idet de to andre sår var af mindre karakter, og dermed kunne behandles relevant med steristrips.

Det fremgår af klagen, at læge A burde have syet flængen i s overlæbe, før hun blev CT-scannet.

Nævnet kan oplyse, at når skadernes omfang ikke er endeligt afklarede, og især i situationer hvor der eventuelt kan være behov for akut operation, som det eksempelvis er tilfældet ved åbne brud i ansigtsskelettet, så skal sårene ikke sys før ved selve operationen. Dette er af hensyn til risikoen for betændelse, hvis sårene skal åbnes igen. I tilfælde med ukontrollabel blødning kan denne praksis fraviges.

Det er således nævnets vurdering, at læge A handlede relevant i situationen, idet han besluttede at afvente syning af flængen, indtil resultatet af CT-scanningen forelå.

Det fremgår endvidere af klagen, at CT-scanning og syning af s flænge i overlæben burde have været foretaget i fuld narkose.

Nævnet kan oplyse, at der fagligt kan argumenteres både for og imod en beslutning om at foretage en undersøgelse i fuld bedøvelse. Der skal altid være en nøje afvejning af de risici og ulemper, som der er forbundet med en fuld bedøvelse.

Nævnet kan endvidere oplyse, at når der skal udføres fuld bedøvelse, så skal der forinden være mindst seks timers faste, og der kan således være behov for at foretage forudgående blodprøver og andre undersøgelser, hvorfor det er vigtigt, at patienten er vågen til at samarbejde herom.

Det er nævnets vurdering, at læge A relevant foretog en relevant afvejning i s tilfælde.

Det fremgår videre af journalen, at læge A konfererede s ansigtsbrud med den vagthavende på øre-, næse- og halsafdelingen, og denne fandt ikke baggrund for akut behandling. fik således tid i øre-, næse- og halsafdelignen den 3. december 2007 til fortsat undersøgelse og behandling af ansigtsbruddene.

Det fremgår videre af journalen, at læge A valgte at udskrive , idet hun var kognitivt dårligt og dermed havde bedst af at returnere til vante rammer, hvor hun kunne blive observeret for hjernerystelse (commotio). Han informerede således s ledsager om bruddene og deres behandling, samt om symptomer på hjernerystelse.

Nævnet finder anledning til at bemærke, at på tidspunktet for beslutningen om udskrivelse havde været observeret flere timer på . Hendes tilstand var stabil, og der forelå endvidere en CT-scanning af hjernen, som ikke viste tegn på blødning.

På den baggrund er det nævnets vurdering, at det var fagligt forsvarligt at hjemsende , idet der ikke var behov for anden observation end den, som de vante omgivelser kunne tilbyde. Der var ikke behov for yderligere akut kirurgisk behandling af sårene, og der var truffet en aftale om den videre behandling af de beskrevne knoglebrud i ansigtet.

På den baggrund finder nævnet samlet, at læge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. november 2007.