Klage over sygeplejerskes opsætning af pumpe med for hurtig indløbshastighed

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 26. maj 2009 på hans bopæl, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

, som var 62 år, havde kræft i tyktarmen med udsæd til lungerne og leveren.

Han fik behandling af sine smerter samt af tarmslyng i hjemmet, via en pumpe med en kanyle anbragt i underhuden. Pumpen blev skiftet af en sygeplejerske cirka hver tredje dag.

Den 26. maj 2009 kom sygeplejerske , Sygehus 1, for at skifte pumpen. Sygeplejerske havde medbragt en ny pumpe fra Sygehus 2.

Da pumpen skulle tilsluttes gjorde s hustru sygeplejerske opmærksom på, at farven på pumpens låg ikke var den samme som den plejede at være. Dette reagerede sygeplejerske ikke umiddelbart på.

Idet den tilsluttede pumpe havde en hurtigere indløbstid end de pumper der normalt blev tilsluttet, fik en overdosis smertestillende medicin, og gled som følge heraf ind i dyb bevidstløshed.

afgik ved døden den 29. maj 2009.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling i hjemmet af Sygehus 1, den 26. maj 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at sygeplejersken fra Sygehus 1, ikke reagerede, da s hustru gjorde hende opmærksom på, at medicinpumpen havde en anden farve, hvorved fik en overdosis med smertestillende medicin med deraf følgende dyb bevidstløshed.

 

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 26. maj 2009 på hans bopæl. Det skal desuden indskærpes over for sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 26. maj 2009, at , som var 62 år, havde hjemmebesøg ved sygeplejerske , Sygehus 1.

Det fremgår videre, at s hustru samt to hjemmesygeplejersker var til stede.

Det fremgår endvidere, at Baxterpumpen skulle skiftes, idet den var løbet tør efter godt 2,5 døgn.

havde som følge heraf mange smerter. Han havde ikke taget smertestillende medicin efter behov (p.n.), og havde heller ikke kontaktet hjemmeplejen. Det fremgår af journalen, at havde det meget dårligt, og at han svækkedes dag for dag.

Nævnet kan oplyse, at en Baxterpumpe er en pumpe, som indeholder opblandet medicin, der gives med en nål i underhuden til kontinuerlig indløb.

Det fremgår yderligere af journalen den 26. maj 2009, at , når pumpen virkede, var næsten smertefri, så længe han ikke bevægede sig, men at han havde smerter, når han bevægede sig lidt, hvorfor sygeplejerske vurderede, at der var behov for en regulering af morfinindholdet i pumpen.

Det fremgår videre, at kastede galdesaft op mange gange, spontant og uden forudgående kvalme. Sygeplejerske talte endvidere med om at give det beroligende/krampestillende præparat Midazolam i pumpen, men var bange for at sove hele tiden, hvorfor han først ville forsøge sig med at tage det efter behov.

Det fremgår, at sygeplejerske aftalte med hjemmesygeplejerskerne, at de skulle give præparatet Midazolam efter behov i et døgn, og at de torsdag morgen skulle ringe for stillingtagen til, om det skulle blandes i pumpen.

Det fremgår endeligt af journalen den 26. maj 2009, at besked om ordination og bestilling af præparatet Midazolam var lagt til en læge, og at en sygeplejerske ville faxe en revideret medicinliste til hjemmeplejen.

Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at hun og hjemmesygeplejerskerne, under hendes vejledning, blandede den lægeordinerede medicin i pumpen. Hun dobbelttjekkede indholdet ud fra pumpemedicinskemaet og satte en label på pumpen med angivelse af pumpens indhold. Det fremgår videre af udtalelsen, at s hustru, da pumpen skulle tilsluttes, gjorde opmærksom på, at pumpens låg havde en anden farve end den sædvanlige pumpe, hvilket sygeplejerske ikke umiddelbart reagerede på.

Det fremgår yderligere af udtalelsen, at hun under hele besøget gjorde vigtigheden af at bevare roen og agere autoritativt, klart for sig selv, idet hun oplevede usikkerhed hos de øvrige tilstedeværende. Det fremgår endeligt, at det var vigtigt at få tilsluttet pumpen hurtigt, idet havde mange smerter, og at det var vanskeligt at bevare koncentrationen, fordi s hustru talte meget. Imidlertid nænnede hun ikke at gøre s hustru opmærksom herpå, idet hun kendte til hustruens følelser vedrørende s forestående død. Det fremgår endeligt af sygeplejerske s udtalelse, at hun altid har vidst, at farven på pumpens låg indikerer indløbshastigheden, og at hun ikke kan forklare, hvorfor hun ikke var lydhør overfor hustruens bemærkning om lågets farve.

Det fremgår af klagen, at s hustru gjorde sygeplejerske opmærksom på, at låget på pumpen med medicin var bordeaux, og at låget på den pumpe hendes mand normalt fik, var gul. Det fremgår, at sygeplejerske ikke reagerede herpå. Det fremgår videre af klagen, at den følgende morgen var ukontaktbar, og at hustruen i løbet af onsdag aften opdagede, at pumpen var tom på trods af, at den skulle have varet til torsdag middag. Det fremgår endeligt, at aftenvagten bemærkede, at pumpen var en 5 ml pumpe og ikke en 2 ml pumpe, som det skulle have været.

Patientklagenævnet kan oplyse, at anvendelse af farvekoder i forbindelse med medicinering har til hensigt at gøre det nemmere for sundhedspersoner at afværge fejl i behandlingen og plejen af patienter.

Nævnet kan videre oplyse, at farvekoden på en Baxterpumpe indikerer indløbshastigheden.

Nævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske , som skulle give den ordinerede medicin, tilsluttede en Baxterpumpe med en indløbshastighed på 5 ml i stedet for en Baxterpumpe med en indløbshastighed på 2 ml.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Nævnet finder videre, at sygeplejerske , såfremt hun havde svært ved at bevare koncentrationen på grund af omgivelserne, burde have frasagt sig at varetage medicineringen af , eller have bedt om at få ro omkring sig, således at hun kunne foretage medicineringen på forsvarlig vis.

Nævnet finder herefter samlet, at sygeplejerske har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin fejlmedicinering af , idet hun overså, at farven på Baxterpumpens låg ikke var magen til den farve låget plejede at have og til trods for, at s hustru gjorde hende opmærksom herpå.

Nævnet har noteret sig, at hændelsen er beskrevet i journalen.

Nævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske har handlet væsentlig under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 26. maj 2009 på hans bopæl.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.