Klage over manglende diagnosticering af fri luft på røntgenbillede af bughulen

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge A for hans behandling af <****> den 19. april 2008 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge B for hans behandling af <****> den 12. april 2008 på billeddiagnostisk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

Den 11. april 2008 blev indlagt på , efter at hun havde haft afføringsstop i 7 dage samt smerter i nedre del af bugen. Hun blev ved indlæggelsen undersøgt, hvorefter der blev foretaget forskellige røntgenundersøgelser.

Den 12. april 2008 havde tiltagende luftudvidelse af bugen. På baggrund af fornyet røntgenundersøgelse blev det vurderet, at hun havde tarmslyng af tyktarmen med lufttomhed i venstre side, og der blev ordineret akut indhældning af røntgenkontrast i tyktarmen. Reservelæge B fra billeddiagnostisk afdeling, beskrev røntgenundersøgelsen og konkluderede, at der var mistanke om forstoppelse. blev herefter sat i behandling med udtømning af tarmen både ved Klyx og ved blødgørende medicin.

Den 13. april 2008 var der stadig ingen effekt af behandlingen udover lidt luftafgang. Ved undersøgelse samme dag blev s mave fundet spændt og med antydning af mulig væske i bughulen.

Den 14. april 2008 fik foretaget ultralydsskanning, som viste, at tyktarmen var udvidet og fyldt med afføring i hele forløbet, samt at der var let bevægelse i tyktarmen og ingen fri væske i bughulen. En undersøgelse af underlivet viste normale forhold.

Den 15. april 2008 mærkede ingen ændring i hendes tilstand, og ved undersøgelse blev der fundet normalfarvet afføring på handsken, men ingen afføring i endetarmen. Der blev atter givet Klyx og afføringsmiddel uden effekt.

Den 17. april 2008 blev der forsøgt foretaget en kikkertundersøgelse af tyktarmen, men på grund af afføringsmængden kunne den kun gennemføres i en del af tyktarmen, hvor der fandtes normale forhold.

Den 18. april 2008 ønskede at deltage i en privat fest, hvorfor hun gik på orlov mellem kl. 14.30 og kl. 22.45. Ved tilbagekomst oplyste hun, at hun havde spist en del mad.

Den 19. april 2008 kl. 14.30 havde smerter og tiltagende maveomfang, hvorfor der blev ordineret røntgenoversigt over maveregionen samt stærk smertestillende medicin. Kl. 19 blev hun tilset af 1. reservelæge A fra kirurgisk afdeling, som fandt, at røntgenbillederne viste svær forstoppelse med luft i hele tyktarmen og ikke tarmslyng. På baggrund af undersøgelse fandt 1. reservelægen ikke indikation for en operation, men ordinerede fortsat behandling med afføringsmidler.

Den 20. april 2008 kl. 24 var smerteforpint og fik stærk smertestillende medicin, og senere på dagen fik hun atter afføringsmidler, uden effekt. Om aftenen var hendes blodtryk meget lavt, og der havde desuden kun været meget lidt urin de sidste 2 dage. Der blev foretaget røntgenundersøgelse, og ved efterfølgende undersøgelse blev det vurderet, at hun var betydeligt akut påvirket med shock som følge af blodforgiftning, og at røntgenbillederne fra både den 19. april og den 20. april 2008 havde vist fri luft i bughulen, som tegn på hul på tarmen. Der blev foretaget akut operation, hvor tyndtarmen blev fundet udvidet og præget af manglende blodtilførsel samt svært udvidet højre tyktarm, hvor vævet var dødt som følge af manglende blodtilførsel samt hul i tarmen svarende til den tværgående del af tyktarmen, mens venstre del af tyktarmen var moderat udvidet og uden tegn på manglende blodtilførsel. Højre del af tyktarmen blev fjernet, og der blev anlagt to tarmfremlæggelser svarende til tyndtarmen og til den tværgående tyktarm. Begge tarmfremlægninger blev skønnet at være påvirkede af nedsat blodtilførsel, men dog levedygtige. Prognosen var yderst kritisk. Efter operationen blev overvåget og behandlet intensivt.

Den 21. april 2008 var der mistanke om manglende blodtilførsel til tarmene, hvorfor der blev foretaget en ny operation, hvor mere af tarmene blev fjernet. afgik ved døden et par timer efter operationen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling på kirurgisk afdeling, , i perioden fra den 10. til den 20. april 2008, i forbindelse med forstoppelse.

Det er hertil anført, at der ikke blev lagt en ordentlig behandlingsplan, samt at der var meget få tilsyn af bagvagt og speciallæge. Det er videre anført, at under indlæggelsen var dehydreret, og at der samtidigt manglede et væskeskema. Endvidere er det anført, at der ikke blev foretaget tilstrækkelig kontrol af blodtryk. Det er desuden anført, at det ikke blev erkendt, at hun gik i shock samt at der manglede viden om symptomerne herpå.

Nævnets afgørelse af klagepunktet

Reservelæge B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 12. april 2008 på billeddiagnostisk afdeling, .

1. reservelæge A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 19. april 2008 på kirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 11. april 2008, at blev indlagt på kirurgisk afdeling, , efter at hun havde haft afføringsstop i 7 dage, og med begrænset luftafgang de sidste 3-4 dage samt opkastninger 1–3 gange dagligt. Hun havde desuden smerter i nedre del af maveregionen, og hun følte, at maven var blevet tiltagende stor. Der var sparsomme, men naturlige tarmlyde. På mistanke om tarmslyng blev der ordineret røntgenundersøgelse af maveregionen, som viste normal luftfordeling svarende til hele tyktarmen med en del afføring (fækalier) i venstre og højre side. Desuden var der et par væskeoverflader (væskespejl) i begge ombøjninger (flexurer) af tyktarmen, men ingen tegn på tarmslyng, og der var ingen fri luft i bughulen.

Ifølge journalen den 12. april 2008 havde tiltagende luftudvidelse af bugen (meteorisme), og der blev foretaget ny røntgenundersøgelse.

Det fremgår af røntgenbeskrivelsen den 12. april 2008, som blev vurderet af reservelæge B, at havde en let udvidelse af tyktarmen svarende til højre side af denne (coecum) samt midterste del (colon transversum). Der sås desuden sparsom luft i venstre tyktarmshalvdel samt et par væskeoverflader. Der var tillige en let tyndtarmspåvirkning. Reservelæge B foreslog forstoppelse (koprostase) som mulig årsag til forandringerne.

Det er nævnets opfattelse, at røntgenundersøgelsen den 12. april 2008 af s bughule ikke viste forandringer, der lignede dårlig blodforsyning til tarmsystemet (tarmiskæmi).

Det er videre nævnets opfattelse, at røntgenundersøgelsen ikke viste tegn på nogen egentlig tarmslyng, men snarere en form for irritationstilstand, og at forstoppelse godt kunne være årsagen hertil.

Det er således nævnets vurdering, at reservelæge Bs vurdering og beskrivelse af røntgenundersøgelsen var relevant.

Nævnet finder herefter, at reservelæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af den 12. april 2008 på kirurgisk afdeling, .

Det fremgår videre af journalen den 12. april 2008, at en overlæge på kirurgisk afdeling, , ordinerede akut indhældning af røntgenkontrast i tyktarmen, idet røntgenundersøgelse foretaget tidligere på dagen havde vist, at s tilstand kunne være opstået på grund af stop i tyktarmen. Ved indhældning af røntgenkontrast i tyktarmen blev der fundet fri adgang i hele tyktarmen, og det blev fortsat vurderet, at hun led af forstoppelse. Hun blev derefter sat i behandling med udtømning af tarmen både ved Klyx og ved blødgørende medicin (laksantia).

Ifølge journalen den 13. april 2008 var der, udover lidt luftafgang, endnu ingen effekt af behandlingen. Ved undersøgelse samme dag var s mave spændt og med antydning af mulig væske i bughulen (ascites), hvorfor der blev bestilt ultralydsskanning af maven.

Ifølge røntgenbeskrivelsen den 14. april 2008 viste skanningen, at s tyktarm var udvidet og fyldt med afføring i hele tarmen, samt at der var let bevægelse (peristaltik) i tyktarmen og ingen fri væske i bughulen.

Den 14. april 2008 var s mave ifølge journalen fortsat spændt. Hun havde kun spist sparsomt, havde fortsat enkelte opkastninger og kun lidt afføring. Undersøgende overlæge satte hende derfor i behandling med intravenøs ernæring (Kabiven), væskeskema og vægtmåling. Der blev samme dag foretaget en undersøgelse af underlivet, som viste normale forhold dog svarende til, at tidligere havde fået fjernet livmoderen, inklusive livmoderhalsen.

Det fremgår af journalen den 15. april 2008, at følte uforandrede forhold, og ved undersøgelse fandtes normalfarvet afføring på handsken, men ingen afføring i endetarmen. Der blev igen givet Klyx og afføringsmiddel.

Ifølge journalen den 16. april 2008 var s tilstand stort set uændret. Der blev forsøgt behandling med afføringsmidlet Movicol.

Den 17. april 2008 blev der ifølge journalen forsøgt, at få foretaget en kikkertundersøgelse af s tyktarm. På grund af afføringsmængden kunne undersøgelsen kun gennemføres i den nedadgående del af tyktarmen op til den tværgående del. I den undersøgte del blev der fundet normale forhold. Hun blev informeret herom og om, at man ville forsøge med en udrensning inden fornyet koloskopi i følgende uge.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 18. april 2008, at gik på orlov kl. 14.30 til kl. 22.45. Ved tilbagekomst oplyste hun, at hun havde spist en del mad, og at hun var meget smerteplaget.

Ifølge journalen den 19. april 2008 kl. 15 blev tilset af en reservelæge, idet hun havde tiltagende smerter og øget maveomfang. Efter at have konfereret med 1. reservelæge A blev der bestilt en røntgenoversigt over maven. Desuden blev der ordineret stærk smertestillende medicin i form af Oxinorm.

Kl. 19 blev ifølge journalen tilset af 1. reservelæge A, som fandt, at røntgenbillederne viste svær forstoppelse med luft i hele tyktarmen og ikke tarmslyng. Klinisk fandt 1. reservelægen maven udspilet og øm, men blød og med tarmlyde. Hun fremstod uden feber og ikke medtaget, hvorfor 1. reservelæge A ikke fandt indikation for en operation, men at behandlingen med afføringsmidler skulle fortsættes.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 20. april 2008, at var præget af smerter, tiltagende påvirket almentilstand, og at hun var træt og afkræftet. Hendes blodtryk blev målt til 70/40, og det blev noteret, at der kun havde været meget lidt urin de sidste 2 dage.

Den 20. april kl. 18.20 blev der ifølge journalen ordineret ny røntgenoversigt over s bughule, som viste store mængder fri luft over leveren, og hun blev herefter akut opereret.

Ifølge operationsbeskrivelsen fandt man svært udvidet højre tyktarm med vævsdød samt hul i tarmen i højre side. Højre halvdel af tyktarmen blev fjernet sammen med det nederste stykke af tyndtarmen, og der blev efterfølgende anlagt 2 tarmfremlæggelser svarende til tyndtarmen (ileostomi) og til tværgående tyktarm (transversostomi).

Ifølge røntgenbeskrivelsen, som først forelå mandag den 21. april 2008 viste billederne fri luft i bughulen og flere udvidede tyndtarmsslynger med væskespejl, der var forenelig med tarmslyng af tyndtarmen.

Den 21. april 2008 blev der ifølge journalen foretaget en ny operation, idet begge stomierne blev fundet mørke som udtryk for nedsat blodforsyning. Der blev herved fjernet et lille stykke mere af tyndtarmen samt den resterende del af tyktarmen ned til endetarmen. Der blev fundet betændelsesforandringer/svulst i den nederste del af tyktarmen svarende til det S-formede stykke. afgik ved døden nogle timer efter operationen.

Det er nævnets vurdering, at 1. reservelæge A burde have overvejet en undersøgende (eksplorativ) operation, idet på dette tidspunkt ikke havde haft afføring i 2 uger, havde kvalme og opkastninger samt nu også smerter i maven.

Det er videre nævnets vurdering, at 1. reservelæge A ved gennemgang af røntgenbillederne burde have observeret, at der var fri luft over leveren (under mellemgulvskuplen), som udtryk for at der var hul på tarmen, hvilket i sig selv giver klar indikation for akut operation.

Det er hertil nævnets opfattelse, at såfremt 1. reservelæge A var i tvivl om tolkningen af røntgenbillederne, burde han have tilkaldt hjælp hertil af vagthavende radiolog.

Det er endvidere nævnets vurdering, at 1. reservelæge A burde have foretaget en status og blandt andet efterspurgt elektrolytter og væskebalance, samt tjekket puls og blodtryk, idet disse parametre kunne have givet et indtryk af, hvor dårlig s tilstand var.

Nævnet finder herefter, at 1. reservelæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af den 19. april 2008 på kirurgisk afdeling, .