Klage over sygeplejerskes utilstrækkelige identifikation af patient

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 18. januar 2009 på <****>, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

Den 15. januar 2009 blev indlagt på , på grund af tiltagende dårlig almentilstand. led af småcellet lungekræft, hvor der var spredning til flere andre organer. I begyndelsen af januar 2009 havde hun været i kemoterapi.

Ved indlæggelsen var akut påvirket med feber, åndenød og kliniske tegn på lungebetændelse. var sløv, men kunne vækkes og bringes til at svare relevant. Der blev iværksat antibiotisk behandling. De næste dage var tilstanden svingende.

Den 18. januar 2009 doserede sygeplejerske om morgenen 60 mg Contalgin til . En social- og sundhedsassistent gav pillerne til , der indtog dem.

Samme dag kl. 10-10.30 opdagede sygeplejerske , at der var tale om en fejlagtig medicinudlevering, idet medicinen var ordineret til en anden patient. Umiddelbart herefter blev den lægelige forvagt kontaktet, og der blev ordineret regelmæssig observation af , som på dette tidspunkt var upåvirket af den indgivne Contalgin.

Samme dag over middag blev tiltagende døsig og fik lidt sværere ved at svare. Sygeplejerske kontaktede herefter den medicinske forvagt.

Samme dag kl. 14.40 fandt den lægelige forvagt grundlag for behandling med Naloxon, idet ikke var vant til at tage medicin af opoidgruppen. Lægen ordinerede injektion Naloxon 0,8 mg.

Samme dag kl. 15.00 blev denne dosis gentaget, idet nu havde tiltagende nedsat vejrtrækningsfunktion og var sløv.

Samme dag kl. 19.30 blev der på ny givet Naloxon.

Samme dag kl. 20 var klaret op på grund af indgivelse af Naloxon. Hun var motorisk urolig og fik medicin for dette.

Den 19. januar 2009 kl. 3.15 døde .

Det fremgår af obduktionsrapporten, at dødsårsagen måtte antages at være de påviste lungebetændelsesforandringer hos .

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har den 1.maj 2009 indberettet følgende:

• at sygeplejerske ved sin behandling af den 18. januar 2009 på , ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed.

 

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 18. januar 2009 på . Det skal desuden indskærpes sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af statusark den 18. januar 2009, at ved en fejl havde fået en udskrevet patients morgenmedicin i form af Pinex, Contalgin 60 mg og Pantoloc af en vikarsygeplejerske.

Det fremgår af journalen den 18. januar 2009 kl. 14.40, at ikke var vant til at tage stoffer, der udvindes af råopium (opoider).

Det fremgår af journalen den 18. januar 2009, at der blev givet Nacanti 0,8 mg med god effekt, og at vågnede op. Blodtrykket var 159/113 og pulsen 160.

Patientklagenævnet kan oplyse, at Contalgin er et morfinlignende lægemiddel.

Nævnet kan videre oplyse, at Narcanti anvendes som modgift mod overdosis af opoider.

Sygeplejerske har i sin udtalelse til sagen blandt andet anført, at hun efter aftale gik i medicinrummet. Hun loggede ind på Elektronisk Patient Medicinering og fandt afdelingen og de to patienter, som hun skulle dispensere medicin til. Hun var ikke klar over, at de to patienter var i to forskellige grupper. Til hverdag var personalet delt op i fire grupper, men i weekenden dækkede personalet to grupper hver, hvilket hun ikke var bekendt med. Hun fandt en patient, som hun læste som . Den pågældende patient var udskrevet dagen før, men ikke sluttet i Elektronisk Patient Medicinering, og hendes navn lignede til forveksling . Hun vidste, at der i venstre side af skærmbilledet kunne være noget af fornavnet skjult på grund af opsætningen og begik derfor fejlen. Hun skulle have kigget øverst i skærmbilledet, hvor patienternes cpr-numre figurerer.

Sygeplejerske har videre anført i sin udtalelse, at hun noterede sig, at patienten skulle have en høj dosis Contalgin, men tænkte, at var døende med dissimineret kræft og derfor nok havde mange smerter. Cirka kl. 8-8.30 gav hun medicinen til social- og sundhedsassistenten, som gav pillerne til .

Sygeplejerske har endvidere anført i sin udtalelse, at hun cirka kl. 10-10.30 gik i medicinrummet for at se på den medicin, som hendes patienter skulle have senere på dagen. Hun kunne ikke forstå, at der ikke var ordineret intravenøs antibiotika og fortalte social- og sundhedsassistenten om s medicin. Social- og sundhedsassistenten oplyste, at det var den medicin, som hun havde sendt en patient hjem med dagen før. Sygeplejerske gik ud i medicinrummet og opdagede fejlen, som hun straks meldte til en sygeplejerske og social- og sundhedsassistenten, som kunne videregive informationen til forvagten. Forvagten bad plejepersonalet om at observere og tage værdier på hende.

Patientklagenævnet har lagt vægt på oplysningerne i statusark om, at den 18. januar 2009 fik Pinex, Contalgin 60 mg og Pantoloc af sygeplejerske .

Nævnet har videre lagt vægt på, at sygeplejerske ved en fejl doserede en udskrevet patients medicin til .

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Nævnet har lagt vægt på, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, at der som hovedregel gælder, at en patient ikke kan anses for korrekt identificeret alene ved navn, men at personnummer skal indgå. Kun undtagelsesvist kan personnummer erstattes af fødselsår, måned og dato.

Nævnet har videre lagt vægt på, at det fremgår af vejledningen, at der som hovedregel skal foretages identifikation forud for enhver handling rettet direkte mod patienten, for eksempel ved uddeling af medicin. Det er således ikke tilstrækkeligt kun at foretage identifikationsproceduren, når der er tvivl om identiteten.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske ved medicindoseringen identificerede ud fra navnet og ikke via cpr-nummer, og at hun forvekslede s navn med navnet på en anden patient med et omtrent identisk navn.

Nævnet har ligeledes lagt vægt på, at der var tale om et potent præparat i en stor dosis til en i forvejen svækket kræftpatient, for hvem en fejlmedicinering kan have øgede konsekvenser.

Nævnet har dog også lagt vægt på, at sygeplejerske , efter at have konstateret fejlmedicineringen af , underrettede en sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent om fejlen, og at hun sikrede sig, at informationen gik videre til den lægelige forvagt. Endvidere foretog sygeplejerske observationer og handlinger i forbindelse med s tilstand, herunder at kontakte lægen.

Det er ikke desto mindre nævnets vurdering, at sygeplejerske handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved at identificere alene ud fra navnet i forbindelse med medicinadministrationen.

Det er videre nævnets vurdering, at sygeplejerske efterfølgende foretog relevante observationer og handlinger i forbindelse med s tilstand, herunder at kontakte lægen.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin fejlmedicinering af , idet hun alene identificerede ud fra navnet i forbindelse med medicinadministrationen den 18. januar 2009 på .

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på www.sundhed.dk og Patientklagenævnets hjemmeside www.pkn.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.