Klage over fejlmedicinering af insulin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 12. januar 2008 på Plejecenter <****>. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hans behandling af <****> den 21. januar 2008 på Plejecenter <****>. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> i perioden fra den 12. til den 29. januar 2008 på Plejecenter <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

var beboer på Plejecenter , og hun havde insulinkrævende sukkersyge. Hendes behandling, herunder dose­rin­gen af insulin, blev styret fra medicinsk ambulatorium, . Den faste insulindosering blev administreret af plejehjemmets personale under ansvar af plejecentrets medicinansvarlige sygeplejerske for­stan­der A.

I perioden fra den 12. til den 29. januar 2008 var doseringen af insulin til ordineret til 28 IE om morgenen og 12 IE om aftenen.

Den 12. januar 2008 gav social- og sundhedsassistent 20 IE insulin til om morgenen i stedet for 28 IE.

Den 21. januar 2008 gav social- og sundhedsassistent 10 IE insulin til om morgenen i stedet for 28 IE.

I perioden fra den 12. til den 27. januar 2008 fik 10 IE insulin som fast aftendosis.

Fra og med den 28. januar 2008 fik 8 IE insulin som fast aftendosis.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling af plejepersonalet i perioden fra den 12. til den 29. januar 2008, på Plejecenter .

Det er hertil oplyst, at modtog en mindre dosis insulin, end den af lægen ordinerede. Det er videre anført, at plejepersonalet selv traf beslutning om ændring af dosis uden at rådføre sig med s læge. Det er endelig anført, at der forekom uenighed om, hvad der var acceptabelt for blodsukkerværdier.

 

Nævnets afgørelse af klagen

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 12. januar 2008 på Plejecenter . Det skal desuden indskærpes social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

 

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 21. januar 2008 på Plejecenter . Det skal desuden indskærpes social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

 

Sygeplejerske A har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af i perioden fra den 12. til den 29. januar 2008 på Plejecenter .

 

Begrundelse

Det fremgår af den elektroniske journal på Plejecenter , at der i perioden fra den 3. til den 30. januar 2008 var ordineret insulin til i dosis 28 IE om morgenen og 12 IE om aftenen.

Det fremgår af insulinskemaet i s journal på Plejecenter , at social- og sundhedsassistent den 12. januar 2008 gav en forkert dosis insulin, idet hun gav hende 20 IE insulin i stedet for de ordinerede 28 IE. Fejlen er markeret i skemaet.

Det fremgår af insulinskemaet i s journal på Plejecenter , at social- og sundhedsassistent den 21. januar 2008 gav en forkert dosis insulin, idet han gav hende 10 IE insulin i stedet for de ordinerede 28 IE.

Det fremgår af den elektroniske journal den 22. januar 2008, at en sygeplejerske noterede, at ved en fejl havde fået mindre insulin om morgenen den 21. januar 2008. Der var taget hånd om problemet, og havde ikke været påvirket af fejlen.

Det fremgår i Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler, afsnit 3.4. om plejepersonalets ansvar, at den person, der dispenserer medicin, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen, og for at medicinbeholderen (doseringsæske, medicinglas, ampul, sprøjte eller lignende) er mærket med patientens navn og personnummer. Den person, der administrerer medicinen skal sikre, at identifikationen af patienten svarer til identifikationen på medicinbeholderen.

Det fremgår videre af de lokale retningslinier for social- og sundhedsassistenters deltagelse i medicinadministration på Plejecentret fra oktober 2007, at den enkelte social- og sundhedsassistent har et fagligt, juridisk og etisk ansvar i udførelsen af arbejdsopgaver og er forpligtet til selv at sætte grænser for sit faglige virke. Videre fremgår det, at som medicinalperson har social- og sundhedsassistenten ansvar for at have den fornødne viden og forudsætning for at kunne administrere et pågældende præparat.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at social- og sundhedsassistent handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 12. januar 2008 på Plejecenter .

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Videre finder nævnet, at social- og sundhedsassistent handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 21. januar 2008 på Plejecenter .

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Det fremgår af insulinskemaet for dagene fra den 9. til den 17. januar 2008, at kl. 8 skulle have insulin i dosis 28 IE og kl. 20 skulle hun have insulin i dosis 12 IE. På skemaet er 12 IE streget over og i stedet er der skrevet 10 IE. Videre fremgår det, at fra og med den 12. januar 2008 fik insulin i dosis 10 IE om aftenen.

Det fremgår af insulinskemaet for dagene fra den 18. til den 27. januar 2008, at kl. 8 skulle have insulin i dosis 28 IE og kl. 20 skulle hun have insulin i dosis 10 IE.

Det fremgår af insulinskemaet for dagene fra den 28. januar til den 5. februar 2008, at kl. 8 skulle have insulin i dosis 28 IE og kl. 20 skulle hun have insulin i dosis 10 IE. På skemaet er 10 IE streget over og i stedet for er der skrevet 8 IE. Videre fremgår det, at fra og med den 28. januar 2008 fik insulin i dosis 8 IE om aftenen.

For så vidt angår ændringerne i dosis insulin til om aftenen har nævnet noteret sig, at ændringerne blev skrevet ind i insulinskemaerne uden angivelse af dato for ændringerne eller hvem, der har foretaget ændringerne, og det er nævnets vurdering på baggrund af sagens materiale, at det ikke vil være muligt at komme årsagen til ændringerne nærmere, ligesom det ikke vil være muligt at afklare, hvem der foretog ændringerne.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra sygeplejerske A, som på daværende tidspunkt var forstander på Plejecenter , at der i perioden var manglende overensstemmelse mellem de lægelige ordinationer af insulin, dokumentationen i den elektroniske patientjournal og den givne insulin til . Dels blev der den 12. og den 21. januar 2008 indgivet forkert dosering, og dels er der sket et skifte i doseringerne om aftenen, således at fra den 12. januar 2008 fik 10 IE om aftenen og fra den 28. januar 2008 fik hun 8 IE om aftenen.

Det fremgår videre af sygeplejerske As udtalelse til sagen, at det plejepersonale, som har givet injektionerne, var oplært i det, og der har fra hendes side ikke været tvivl om, at de kunne magte opgaven, indtil det med denne sag blev tydeligt, at der var fejl og usikkerhed omkring dokumentationen og udførelsen af ordinationerne.

Det fremgår af de lokale retningslinier for social- og sundhedsassistenters deltagelse i medicinadministration fra oktober 2007, at oplæring til varetagelse af medicinadministration efter delegation omfattede gennemgang af proceduren for medicinhåndtering på Plejecenter , gennemgang af kompetencebeskrivelse for social- og sundhedsassistenters deltagelse i medicinadministration samt observationer af virkning og bivirkning, interaktion og indgiftsmåder af medicin, samt relevant handling på bivirkninger.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler, afsnit 3.4. om plejepersonalets ansvar, at hvis en plejeperson ikke opfatter en ordination entydigt, skal den pågældende gøre opmærksom herpå og i givet fald frasige sig opgaven. Hvis en plejeperson ikke mener sig i stand til at varetage medicingivningen forsvarligt, herunder sikre sig den nødvendige observation, skal den pågældende ligeledes frasige sig opgaven. Plejepersonalet har også pligt til at sige fra, hvis den pågældende får mistanke om fejl eller andre misforståelser.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejerske A på relevant vis har sikret sig, at plejepersonalet, som var involveret i plejen og behandlingen af s sukkersyge, var i stand til at udføre opgaven med insulinordinationen på betryggende vis.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at sygeplejerske A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 12. til den 29. januar 2008 på Plejecenter .

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og fødselsdato, for så vidt angår social- og sundhedsassistent og social- og sundhedsassistent . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.