Klage over at sygeplejerske gav medicin ud fra oplysninger fra pårørende

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 21. november 2008 i hjemmet, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske B for hendes behandling af <****> den 19. december 2008 i hjemmet, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske B at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske C for hendes behandling af <****> den 19. november 2008 i hjemmet, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske D for hendes instruktion af plejepersonalet i forbindelse med behandling af <****> i perioden fra marts til december i hjemmet, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

fik hjælp fra hjemmeplejen, Kommune, idet hun var svært synshandicappet, havde nedsat gangfunktion, tilbagevendende urinvejsinfektioner, var i behandling for forhøjet blodtryk og hjerteproblemer samt brugte kompressionsstøttestrømper, som hun skulle have hjælp til at få af og på.

Hjemmeplejen til var organiseret i et team bestående af dagprimærsygeplejerske A, aftenprimærsygeplejerske C, sygeplejerske B samt sygeplejegruppeleder B, som var ansvarlig for hjemmehjælpsgruppen bestående af social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter, ufaglærte hjælpere samt elever. Sygeplejerskerne doserede blandt andet s blodtryks- og hjertemedicin i doseringsæsker i hjemmet.

Den 19. november 2008 foretog s egen læge en ændring af dosis i et af præparaterne, som fik, hvilket han meddelte til hjemmeplejen pr. fax. Sygeplejerske C tog derfor ud til , for at ændre dosis af præparatet i doseringsæskerne.

Den 21. november 2008 modtog hjemmeplejen en fax fra s egen læge, hvori han skrev, at behandlingen med et vanddrivende præparat skulle ophøre, og der skulle i stedet for gives et andet vanddrivende præparat. Sygeplejerske A tog derfor ud til , for at ændre præparaterne i doseringsæskerne.

Den 23. november 2008 opdagede s pårørende at indholdet i doseringsæskerne ikke stemte med de aktuelle ordinationer.

Den 19. december 2008 traf s egen læge beslutning om, at ved ophør af en igangværende behandling den 26. december 2008 skulle sættes i behandling med præparatet Trimopan 50 mg.

Samme dag blev sygeplejerske B oplyst, at s datter telefonisk havde oplyst om lægens ordination af præparatet Trimopan, men der forelå ikke oplysninger om dosis. Hun tog derfor ud til , hvor hun i doseringsæskerne fra den 26. december 2008 og frem doserede præparatet Trimopan 100 mg, idet dette var den almindeligst brugte dosis.

Den 24. december 2008 opdagede s pårørende at indholdet i doseringsæskerne ikke stemte med de aktuelle ordinationer.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 20. til den 24. november 2008 i sit hjem.

Det er hertil blandt andet anført, at der skete fejldosering af medicin.

2.       At ikke modtog en korrekt pleje og medicinering i sit hjem i perioden fra marts til december 2008.

Det er hertil blandt andet anført, at hjemmeplejen ikke har fulgt op på behandlingen af s urinvejsinfektioner, ikke har observeret tiltagende symptomer på urinvejsinfektion, i flere tilfælde ikke havde givet støttestrømper på, at medicin blev administreret fejlagtigt og at hjemmeplejen ikke har reageret på ændring i s normale tilstand.

3.       At ikke modtog en korrekt medicinering i sit hjem den 23. december 2008.

Det er hertil blandt andet anført, at sygeplejerske B doserede en tablet Trimopan på 100 mg, men at der alene var ordineret 50 mg.

4.       At ikke modtog en korrekt medicinering i sit hjem den 24. december 2008.

Det er hertil blandt andet anført, at der fejlagtigt var doseret tabletter Nitrofurantoin frem til den 26. december 2008, og at der var doseret tabletter Trimopan på 100 mg, som alene skulle være på 50 mg ifølge ordinationen.

 

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Sygeplejerske A har overtrådt autorisationsloven § 17 ved sin behandling af den 21. november 2008 i hjemmet. Det skal desuden indskærpes A at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske C har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 19. november 2008 i hjemmet.

 

Begrundelse

Det fremgår ved sagens oplysning, at fejldoseringerne skete den 19. og den 21. november 2008, hvorfor Patientklagenævnet ved sin afgørelse tager stilling til disse datoer.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 19. november 2008, at s egen læge sendte en fax til hjemmeplejen med besked om, at præparatet Corodil skulle nedreguleres til én tablet á 10 mg én gang dagligt. Faxen blev modtaget af sygeplejerske C.

Det fremgår videre af sygeplejejournalen den 19. november 2008, at sygeplejerske C på baggrund af lægens fax tog ud til og fjernede Corodiltabletter fra doseringsæskerne, så det passede med den nye ordination, rettede i medicinskemaet, og orienterede i samarbejdsbogen.

Det skal bemærkes, at i medicinskemaet omtales ikke præparatet Corodil, men det identiske præparat Enalapril.

Det fremgår af sygeplejerske C udtalelse til sagen, at hun ved besøget hos fjernede én tablet Corodil i samtlige doseringsæsker, der lå i blåt opslag på bordet.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 20. november 2008, at s egen læge sendte en fax til hjemmeplejen med besked om yderligere ændringer i medicindoseringen, idet det vanddrivende præparat Centyl skulle ophøre (sep.), og han ordinerede (rp.) samtidig det vanddrivende præparat Furix à 20 mg én gang dagligt.

Det fremgår videre af sygeplejejournalen den 21. november 2008, at sygeplejerske A på baggrund af lægens fax tog ud til og ændrede doseringen i æskerne.

Det fremgår af samarbejdsbogen den 23. november 2008, at s datter havde fundet to Corodil tabletter à 10 mg i hver af doseringsæskerne. Der var desuden ikke Vitabutintabletter i doseringsæskerne.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 24. november 2008, at på grund af en kommunkationsbrist var de ordinerede medicinændringer kun blevet effektueret i de doseringsæsker, der lå fremme, og at sygeplejerske A herefter rettede fejlen, og noterede dette i samarbejdsbogen.

Det fremgår af sygeplejerske As udtalelse til sagen, at hun doserede de ordinerede Furix tabletter både i den ugeæske, der lå fremme og i de æsker, der lå i et køkkenskab. Desværre kontrollerede hun ikke om Corodil tabletterne var fjernet fra æskerne i skabet, da aftenvagten jo havde skrevet, at det havde hun gjort. Da hun mødte mandag morgen og læste i journalnotatet, at tabletterne med præparatet Centyl ikke var fjernet fra æskerne, blev hun overrasket. Hun var sikker på, at det ikke stod i den modtagne fax, men ved nærmere eftersyn måtte hun erkende, at hun havde overset seponeringen af Centyl tabletterne.

Det fremgår videre af sygeplejerske As udtalelse til sagen, at var i sin habituelle tilstand, da hun forlod hende, uden symptomer på lavt blodtryk, konfusion eller andre symptomer, der kunne begrundes af, at havde fået de tre Centyl tabletter for meget over de tre dage. Hun vurderede derfor, at det ikke var nødvendigt med ekstra nattevagt besøg. Efter hendes besøg om formiddagen ville i løbet af dagen modtage fire besøg af hjemmeplejen, som nok skulle reagere på forandringer.

Det fremgår endvidere af sygeplejerske As udtalelse til sagen, at med hensyn til Vitabutin kapslerne (tranebær), så blev disse i den angivne periode ikke dosseret i æskerne af sygeplejersken, da de ifølge s datter ikke kunne tåle at ligge i æskerne. Efter aftale med datteren blev disse lagt i æsker af hjemmehjælpen dagligt, og det havde fungeret fint. I den pågældende weekend blev det dog beklageligvis ikke gjort, da der havde været en vikar i hjemmet.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejerske C burde have været opmærksom på, om der var flere medicinæsker end den, der stod fremme, så hun derved havde kunnet markere på de æsker, hvor Corodil ikke blev fjernet, og dokumenteret det. Da hun endvidere indgår i et team, burde hun vide, hvor mange æsker der blev doseret i.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at sygeplejerske C handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. november 2008 i hjemmet.

Nævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske A ikke var opmærksom på, hvilken medicin og hvor meget medicin der lå i æskerne, samt at hun overså en ordination fra lægen.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejerske A ikke var tilstrækkeligt opmærksom, idet fejlene i doseringsæskerne ville have været opdaget, hvis hun havde sammenholdt medicinskemaet og antallet af pillerne i æskerne. Endvidere overså hun en ordination som lægen havde fremsendt. Disse forhold er efter nævnets opfattelse væsentlige fejl.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at sygeplejerske A handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af 21. december 2008 i hjemmet.  

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Sygeplejerske D har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin instruktion af plejepersonalet i forbindelse med pleje og behandling af i hjemmet i perioden fra marts til december 2008.

Begrundelse

Det fremgår af sygeplejerske Ds udtalelse til sagen, at hjemmeplejen til var organiseret i et team bestående af dagprimærsygeplejerske A, aftenprimærsygeplejerske C, sygeplejerske B samt sygeplejegruppeleder B, som var ansvarlig for hjemmehjælpsgruppen bestående af social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter, ufaglærte hjælpere samt elever.

Det fremgår videre af sygeplejerske Ds udtalelse til sagen, at s hjælpebehov ofte har været diskuteret i hele gruppen, fordi hun gennem en længere periode har været skrøbelig og derfor har haft skiftende behov for hjælp. Der er gjort meget ud af at sikre, at social-og sundhedshjælperne ved, hvad de skal observere og reagere på, når de arbejder ude i hjemmet. Hjælperne, som ikke har den 1-årige uddannelse, bliver oplært og arbejder sammen med en uddannet person, indtil de er i stand til at varetage de pleje- og observationsopgaver, de skal, og man er tryg ved at sende dem ud i borgerens hjem.

Det fremgår endvidere af sygeplejerske Ds udtalelse til sagen, at flere gange havde haft symptomer, der kunne tyde på urinvejsinfektion eller anden sygdom. Observationerne havde typisk været en eller flere af følgende: Hun ændrede adfærd, hun blev konfus, hun mistede appetitten eller var usædvanlig træt. I alle tilfælde havde hjælperne kontaktet sygeplejerskerne, senest når de så dem ved middagsmødet, eller, hvis hun havde haft flere symptomer, taget telefonisk kontakt med det samme. I akutte tilfælde var der taget kontakt til egen læge, og i flere omgange var der afleveret urinprøve til egen læge.

Det fremgår endelig af sygeplejerske Ds udtalelse til sagen, at var visiteret til, at hjælperen dagligt skulle give hende støttestrømper på. Hun var meget ked af at få støttestrømper på, og hun gav dagligt udtryk for, at de strammede, at de var meget ubehagelige, og at hun ikke ønskede at få dem på. Der havde derfor været særligt fokus på, at hjælperne fik rådgivning om vigtigheden og pædagogiske værktøjer til hjælp. Det var næsten dagligt lykkedes dem at få til at acceptere støttestrømperne og få givet hende dem på. Ofte når man kom senere på dagen, havde hun imidlertid selv taget dem af igen. De dage, hvor det slet ikke var lykkedes, var det fordi, hun havde sagt klart nej, hvilket blev respekteret.

Nævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske D igennem en længere periode havde været opmærksom på , som fremstod skrøbelig og med deraf skiftende behov for hjælp. Hjælperne havde et godt kendskab til , og de blev undervist i pleje- og observationsopgaver, herunder symptomer på urinvejsinfektion.

Nævnet skal bemærke, at idet støttestrømperne siden marts 2008 var visiteret til at indgå i morgenhjælpen, blev hjælpen til støttestrømperne ikke længere dokumenteret særskilt.

Nævnet har videre lagt vægt på, at personalet dagligt var opmærksomt på, at skulle have sine støttestrømper på, hvilket var lykkedes for det meste, og at det var respekteret, når hun enkelte gange ikke ville have dem på. Samtidig var hun selv i stand til at tage støttestrømperne af, hvilket skete indimellem, og som personalet ikke kunne forhindre.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at sygeplejerske D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin instruktion af plejepersonalet i forbindelse med pleje og behandling af i hjemmet i perioden fra marts til december 2008.

Nævnets afgørelse af 3. og 4. klagepunkt

Sygeplejerske B har overtrådt autorisationsloven § 17 ved sin behandling af den 19. december 2008 i hjemmet. Det skal desuden indskærpes sygeplejerske B at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 19. december 2008, at når var stoppet med en behandling med præparatet Selexid, skulle hun påbegynde en behandling med præparatet Trimopan.

Det fremgår af sygeplejerske Bs udtalelse til sagen, at hun den 19. december 2008 havde fået besked om, at s datter telefonisk havde oplyst, at skulle opstarte behandling med præparatet Trimopan fra den 26. december 2008. Da der ikke var opgivet nogen dosis, lagde hun én tablet á 100 mg i doseringsæskerne fra den 26. december 2008, hvor Selexidbehandlingen var ophørt. Dette er en normal forebyggende behandlingsdosis. Den 24. december 2008 blev en kollega kontaktet af s datter, der oplyste at doseringen var forkert, idet den skulle have været 50 mg. Sygeplejerske B foranledigede derfor, at doseringen blev rettet, således at fra den 26. december 2008, hvor behandlingen startede, fik den korrekte dosis.

Det fremgår af sygeplejerske Bs partshøringssvar, at s datter på tidspunktet for den telefoniske ordination var sekretær hos s læge, og hun opfattede derfor beskeden som en besked fra lægen. Ved kontakten den 24. december 2008 optrådte s datter derimod som pårørende.

Det fremgår af klagers partshøringssvar, at hun i en kort periode var ansat 14 timer i et fleksjob hos sin mors praktiserende læge, men at hun aldrig har været en kollega, sådan som hjemmeplejelederen har beskrevet det.

Nævnet skal bemærke, at hvis man på grund af omstændighederne er i tvivl om, i hvilken egenskab en pårørende kontakter hjemmeplejen, så må man spørge om den pårørende ringer som fx datter eller lægesekretær.

Nævnet har på denne baggrund lagt til grund, at sygeplejerske B doserede et præparat på baggrund af en telefonisk henvendelse fra en pårørende.

Det er nævnets opfattelse, at en sygeplejerske ikke bør tage imod en ordination af medicin på baggrund af oplysninger fra en pårørende.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Nævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske B doserede præparatet uden oplysning om, hvilken dosis der var ordineret til .

Det er derfor nævnets vurdering, at sygeplejerske B ikke burde have doseret et præparat på baggrund af en telefonisk henvendelse fra s pårørende, idet hun først burde have sikret sig ordinationen, herunder dosis af præparatet, via lægen.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at sygeplejerske B handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. december 2008 i hjemmet.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske B, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske A og sygeplejerske B. Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.