Indberetning af fejldosering af Trileptal til borger på plejehjem
Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent for hendes behandling af den 20. november 2008 på Ældrecentret , da social- og sundhedsassistenten har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Sagsnummer:
1187404P
Offentliggørelsesdato:
15. november 2012
Faggruppe:
Social- og sundhedsassistenter
Type:
Behandling
Kategori:
Vejledende og principielle afgørelser
Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****>for hendes behandling af <****> den 20. november 2008 på Ældrecentret <****>, da social- og sundhedsassistenten har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Patientklagenævnet
s afgørelse af den 27. oktober 2010
Patientklagenævnet fandt ved ovennævnte afgørelse, at social- og sundhedsassistent havde overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 20. november 2008 på Ældrecentret . Patientklagenævnet fandt endvidere, at det skulle indskærpes over for social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Anmodningen om genoptagelse
Advokat A har anmodet nævnet om at genoptage sagen, idet social- og sundhedsassistent ved sin undren i forbindelse med medicingivningen den 20. november 2008 tilkaldte en sygeplejerske, hvilket ikke er i overensstemmelse med begrundelsen for afgørelsen.
Begrundelse for genoptagelse
Om der er grundlag for at genoptage en sag afhænger af, om der i forhold til den oprindelige behandling af sagen er kommet væsentlige nye oplysninger, som må antages at kunne medføre en ændret bedømmelse af sagen. Det skal forstås således, at der skal være tale om nye oplysninger, som ikke allerede forelå i udtalelser, journalnotater eller andre af sagens akter, da nævnet traf afgørelse i sagen. Disse nye oplysninger skal tillige være så væsentlige, at de måske kan føre til et andet resultat.
Det fremgår af nævnets afgørelse af den 27. oktober 2010, at det var væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at social- og sundhedsassistent ikke tilkaldte en sygeplejerske i forbindelse med sin undren under indgiften af epilepsimedicinen Trileptal den 20. november 2008.
Som det fremgår af sagen, tilkaldte social- og sundhedsassistent en sygeplejerske i forbindelse med medicingivningen den 20. november 2008.
På denne baggrund finder Disciplinærnævnet grundlag for en fornyet realitetsbehandling af sagen for så vidt angår social- og sundhedsassistent .
Disciplinærnævnet har ikke fundet grundlag for at genoptage Patientklagenævnets afgørelse af 27. oktober 2010 for så vidt angår sygeplejerske B, idet nævnet har lagt til grund, at sygeplejerske B ikke var involveret i ophældning og indgift af epilepsimedicinen Trileptal den 20. november 2008, og da der ikke er nye væsentlige oplysninger i forhold til sygeplejerske B.
Nævnets fornyede behandling af klagen
Hændelsesforløb
havde været beboer på Ældrecenteret , fra oktober 2007. Hun havde vanskeligheder ved at udtrykke sig, idet hun havde ekspressiv afasi. Derudover havde hun lammelse i venstre kropshalvdel og var kørestolsbruger efter en hjerneblødning i 1997. s helbred var skrøbeligt, og hun havde været indlagt flere gange.
Den 19. november 2008 blev udskrevet til ældrecenteret efter indlæggelse på sygehus på grund af en lungebetændelse. Ved udskrivelsen var i behandling med blandt andet mikstur Trileptal 300 mg x 3 dagligt på grund af epilepsi med kramper, og hun blev sondeernæret.
Den 20. november 2008 om morgenen foretog social- og sundhedsassistent og sygeplejerske B omregning af Trileptal fra mg til ml. De blev enige om, at der skulle gives 5 ml mikstur Trileptal 60 mg/ml, hvilket var korrekt.
Herefter doserede social- og sundhedsassistent 50 ml Trileptal i et medicinbæger og gav det til . Efter indgift af 30 ml mikstur Trileptal stoppede social- og sundhedsassistent op og reflekterede over mængden af medicin. Hun sagde til sygeplejerske B, at det virkede af meget, hvorefter sygeplejersken svarede, at de var enige om, at der skulle gives 5 ml.
Kl. 12 blev social- og sundhedsassistent klar over, at der var sket en fejl i doseringen tidligere på formiddagen, hvorefter sygeplejerske B tog kontakt til s egen læge. blev herefter indlagt.
Kl. 20 oplyste sygehuset, at var vågen og klar og ville blive udskrevet næste dag.
Den 21. november 2008 kl. 1.17 afgik ved døden.
Sundhedsstyrelsens indberetning
Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:
· At social- og sundhedsassistent ikke udviste den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 20. november 2008 ved at dosere og give 50 ml i stedet for 5 ml Trileptal, og at det indskærpes over for social- og sundhedsassistent at udvise større omhu fremover i sit faglige virke.
Disciplinærnævnets begrundelse for afgørelse af indberetningen
Nævnet har bemærket, at det af medicinkortet dateret den 19. november 2008 fra sygehuset ikke fremgik, hvor mange ml mikstur Trileptal, ordinationen på 300 mg svarede til.
Nævnet har endvidere bemærket, at der på ældrecentrets medicinskema blev angivet en ordineret dosis på 300 mg x 3 dagligt. Det er nævnets opfattelse, at der er tale om en skrivefejl i overførslen fra medicinkortet fra sygehuset.
Nævnet har lagt til grund, at fejlen i overførslen til ældrecentrets medicinkort ikke havde betydning for det beskrevne hændelsesforløb.
Af sygeplejejournalen den 19. november 2008 kl. 21.25 fremgår det, at var kommet tilbage til ældrecentret efter indlæggelse på sygehus. fik to slags sondeernæring, og der var lavet skema for dette samt for medicin. Så længe havde nasal sonde, blev sondeernæring og medicingivning via sonden udført af social- og sundhedsassistenter.
Af sygeplejejournalen den 20. november 2008 kl. 19.55 fremgår, at havde været indlagt på medicinsk afdeling, da hun fik lidt for meget epilepsimedicin tidligere på dagen. Sygehuset havde oplyst, at ville overnatte på sygehuset, hvorefter hun ville komme hjem igen den følgende formiddag. Sygehuset oplyste endvidere, at var vågen og klar, og at alt var ok.
Af sygeplejejournalen den 25. november 2008 fremgår det, at der den 20. november 2008 skete en fejldosering af Trileptal, og at dette hændelsesforløb var dokumenteret i et særskilt dokument, som var knyttet til journalen.
Af beskrivelsen af hændelsesforløbet den 20. november 2008, udarbejdet den 21. november 2008 af områdelederen, Ældrecentret , fremgår det, at de præparater, skulle have gennem ernæringssonde (duodonalsonde), blev gennemgået den 20. november 2008 kl. 9 af social- og sundhedsassistent , sygeplejerske B samt en anden social- og sundhedsassistent. Epilepsimedicinen Trileptal skulle gives i duodonalsonden, og der skulle gives 300 mg x 3 dagligt. Medicinen blev doseret i 60 mg pr. ml, således at 300 mg svarede til 5 ml. Ved en fejl blev der givet 50 ml i alles påsyn. Sygeplejerske B gik til og fra på grund af nødkald. Social- og sundhedsassistent sagde, at hun syntes, det virkede som en stor mængde, og alle var enige om, at det var 5 ml, der skulle gives. var herefter sovende, og der var ingen, der observerede ændret bevidsthedsniveau. Da social- og sundhedsassistent kl. 12 atter skulle give Trileptal, blev hun straks klar over, at der var sket en fejl tidligere på dagen. Social- og sundhedsassistent tjekkede øjeblikkeligt s bevidsthedsniveau og fandt hende kontaktbar, hvorefter hun uden ophold kontaktede sygeplejerske B. s blodtryk blev målt til at være svingende inden for normalområdet, og egen læge blev kontaktet med det samme, og lægen tog beslutning om indlæggelse og rekvirerede ambulance.
Det fremgår af udtalelse til sagen fra sygeplejerske B, at hun om morgenen den 20. november 2008 blev tilkaldt af social- og sundhedsassistent , da denne var usikker på sondeernæring og medicin. Herefter gennemgik de i fællesskab sondeernæringen og de præparater, som skulle gives. Der skulle blandt andet gives epilepsimedicin Trileptal 300 mg x 3 dagligt. Medicinen skulle doseres i 60 mg pr. ml, og sygeplejerske B omregnede de 300 mg til 5 ml i fællesskab med social- og sundhedsassistent , som doserede medicinen. Da social- og sundhedsassistenten blev i tvivl om doseringen, gentog sygeplejerske B, at det var 5 ml, der skulle gives.
Af udtalelse til sagen fra social- og sundhedsassistent fremgår det, at hun, en anden social- og sundhedsassistent samt sygeplejerske B var enige om, at 300 mg Trileptal svarede til 5 ml mikstur Trileptal. Social- og sundhedsassistent stod med et medicinbæger, og de målte af i dette bæger og blev enige om, at det var 1 helt bæger (30 ml) og 20 ml mere. Efter at social- og sundhedsassistent havde hældt et helt bæger op, stoppede hun op og sagde, at det virkede af meget. Sygeplejersken havde været forstyrret af nødopkald, men hun hjalp social- og sundhedsassistent med at udregne dosis igen, og de var stadig enige om, at det var 5 ml, som skulle have. Social- og sundhedsassistenten fortsatte og gav altså 50 ml Trileptal i alles påsyn. blev i løbet af formiddagen tungt sovende, men hun havde fine farver og var kontaktbar. Der havde været en del mennesker på stuen i løbet af formiddagen, og der var ingen, der fik mistanke om, at noget var galt.
Det fremgår videre af udtalelsen til sagen fra social- og sundhedsassistent , at hun kl. 12 skulle gøre medicinen klar til næste sondemåltid. Da hun skulle dosere Trileptal og tog ud efter en lille sprøjte, gik det op for hende, at der var gjort noget galt om morgenen. Social- og sundhedsassistent kontrollerede straks bevidsthedsniveauet hos og kontaktede straks herefter sygeplejersken, som ringede til s læge. s blodtryk lå inden for normalområdet, men hun virkede mere og mere fraværende i den tid, det tog egen læge at undersøge, hvor farlig situationen var. Ved forgiftning kunne det forventes, at der var kvalme og opkast, og havde ingen af disse symptomer, men for en sikkerheds skyld blev hun lejret mere siddende. skulle indlægges til observation, og hun blev hentet af Falck.
Nævnet har lagt til grund, at social- og sundhedsassistent havde ansvaret for ophældning og indgift af Trileptal om morgenen den 20. november 2008 til , samt at sygeplejerske B ikke var involveret i ophældning og indgift af Trileptal om morgenen den 20. november 2008, men alene i udregning af dosis.
Nævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler punkt 3.4.1, at medicingivning skal forgå i nøje overensstemmelse med de instrukser, lægen har givet. Hvis en plejeperson ikke opfatter en medicinordination entydigt, skal den pågældende gøre opmærksom herpå og i givet fald frasige sig opgaven. Den pågældende har pligt til at sige fra ved mistanke om fejl eller andre misforståelser.
Det er nævnets vurdering, at det var væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at social- og sundhedsassistent ophældte 10 gange den udregnede dosis. Det er endvidere nævnets vurdering, at da social- og sundhedsassistent undrede sig over den store mængde i forbindelse med indgiften af det første bæger på 30 ml Trileptal, burde hun have sagt fra og bedt en anden sundhedsperson om at overtage medicingivningen, frem for blot at give yderligere 20 ml Trileptal i ernæringssonden.
Nævnet finder på denne baggrund, at social- og sundhedsassistent handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med medicindosering og indgift i ernæringssonden til den 20. november 2008 på Ældrecentret . Det skal desuden indskærpes social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Offentliggørelse
Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på